Monica Nastasa

PERSPECTIVE MODERNE
ÎN INTERVENŢIA PSIHOLOGICĂ

MONICA NĂSTASĂ coordonator

PERSPECTIVE MODERNE
ÎN INTERVENŢIA PSIHOLOGICĂ

EDITURA UNIVERSITARĂ Bucureşti, 2020

Redactor: Gheorghe Iovan Tehnoredactor: Ameluţa Vişan Coperta: Monica Balaban

Editură recunoscută de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice (C.N.C.S.) şi inclusă de Consiliul Naţional de Atestare a Titlurilor, Diplomelor şi Certificatelor Universitare (C.N.A.T.D.C.U.) în categoria editurilor de prestigiu recunoscut.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Perspective moderne în intervenţia psihologică / coord.: Monica Năstasă. – Bucureşti : Editura Universitară, 2020
ISBN 978-606-28-1129-7

I. Năstasă, Monica (coord.)

DOI: (Digital Object Identifier): 10.5682/9786062811297

Copyright © 2020 Editura Universitară Editor: Vasile Muscalu
B-dul. N. Bălcescu nr. 27-33, Sector 1, Bucureşti Tel.: 021.315.32.47
www.editurauniversitara.ro
e-mail: redactia@editurauniversitara.ro

Distribuţie: tel.: 021.315.32.47 / 07217 CARTE / 0745.200.357 comenzi@editurauniversitara.ro
O.P. 15, C.P. 35, Bucureşti www.editurauniversitara.ro

CUPRINS

Intervenții psihoterapeutice pentru atacurile de panică. Analiza tranzacțională și terapia cognitiv-comportamentală
Monica Năstasă ………………………………………………. 7
Intervenții terapeutice în tratamentul anxietății și al depresiei în psihoterapia integrativă
Coralina Chiriac …………………………………………….. 40
Intervenții psihoterapeutice în adicția alimentară
Andreea Elena Mustață ……………………………………. 63
Programe și strategii de prevenţie pentru depresie, anxietate și stres
Roxana Vlad …………………………………………………… 94
Intervenții pentru anxietatea socială
Adriana Chițescu …………………………………………….. 125
Analiza intervențiilor psihologice de actualitate în asistența maternală: o abordare sistemică
Flavia Teculeasa …………………………………………….. 167
Intervenții psihologice la personalul medical
Raluca Andreea Adam ……………………………………… 213

Intervenții psihoterapeutice pentru atacurile de panică. Analiza tranzacțională și terapia cognitiv-comportamentală

Monica Năstasă Psiholog clinician, psihoterapeut AT

Introducere
Corina, o tânără cu vârsta de 27 de ani, ajunge la Camera de Urgență acuzând dureri puternice în piept, senzație de amețeală și dificultăți de respirație. Ea îi spune doctorului că, a început să se simtă amețită, în timp ce aștepta metroul pe peron. Pentru câteva secunde, s-a temut chiar că ar putea cădea pe linia de metrou, astfel că a ales să se depărteze de marginea peronului și să se așeze pe scaun. Da, inima a început să îi bată din ce în ce mai tare, a cuprins-o o transpirație abundentă și simțea că nu mai poate să respire. Amețeala s-a intensificat, astfel că a rugat un trecător să sune la
După controlul medical de rigoare, Corina nu pare să aibă niciun fel de afecțiune cardiacă. În următoarele două luni, simptomele au continuat să apară, cu o intensitate variabilă, aproape de fiecare dată când circula cu metroul. Încă de când cobora pe scările de la metrou, simțea că inima îi bate mai tare și că începe să amețească. Întrucât controlul medical nu a scos la iveală niciun fel de afecțiune, Corina se teme că începe să o ia razna ori de câte ori simptomele reapar. Pentru a preveni reexperimen-tarea acestora și pentru a evita riscul unei tragedii, Corina a renunțat să mai circule cu metroul, continuând să meargă la serviciu pe jos în zilele însorite și lipsind în cele răcoroase.
Corina apelează din nou la un cardiolog, care îi sugerează posibilitatea ca simptomele sale să fie, de fapt, simptomele unui atac de panică, și nu ale unui atac de cord. La recomandarea lui, aceasta apelează la un psiholog, care îi explică faptul că ar putea suferi de o tulburare de panică.

Tulburarea de panică
Vorbim despre o tulburare psihică din categoria tulburărilor de anxietate și se caracterizează prin declan-șarea bruscă și repetată a atacurilor de panică. Atacurile de panică reprezintă reacții de anxietate intensă, asociate cu simptome precum: ritm cardiac accelerat, palpitații, senzație de amețeală, tremor, dureri sau disconfort în piept, grețuri sau disconfort abdominal, senzație de căldură în corp, amorțeală, derealizare sau depersonalizare, teama de a pierde controlul, de a „înnebuni” sau teama de moarte. Pentru a constitui un atac de panică, este suficient ca persoana să prezinte cel puțin patru dintre simptomele de mai sus (American Psychiatric Association, 2013).
Persoanele care experimentează atacuri de panică le descriu ca fiind experiențe terorizante, trăite extrem de intens, în special datorită senzației unui pericol iminent. Ca urmare, ele ajung adesea să evite contextele, în care au tendința să apară acestea (sau în care a apărut primul atac de panică), până în punctul în care evitarea le afectează funcționarea profesională sau socială (Nevid, Rathus, & Greene, 2011). Unul sau mai multe atacuri de panică experimentate izolat pe parcursul vieții, nu reprezintă însă o

tulburare de panică per se. De fapt, un număr relativ mare de oameni, au trăit cel puțin un atac de panică de-a lungul vieții, fără ca acesta să le afecteze semnificativ funcționarea ulterioară (USDHHS, 1999).
Pentru un diagnostic de tulburare de panică, atacurile de panică ar trebui să fie recurente (să apară cu frecvență crescută) și declanșatoare de schimbări majore disfunc-ționale, în viața persoanei afectate, în plan cognitiv-afectiv și/sau comportamental (APA, 2013). Mai exact, după unul sau mai multe atacuri repetate, persoana începe să se îngrijoreze constant cu privire la posibilitatea apariției unor noi atacuri de panică, a pierderii controlului sau a concretizării unor tragedii din cauza simptomatologiei (de exemplu, Corina se temea că, din cauza amețelilor, ar putea aluneca pe linia de metrou, iar derularea unor imagini mentale cu acest scenariu îi provocau distres accentuat). Astfel, persoana începe să evite acele situații sau contexte, în care s-ar putea declanșa un nou atac de panică. Acestea sunt reprezentate, de exemplu, de anumite locuri (spații aglomerate, stația de metrou etc.), de anumite evenimente de viață (susținerea unui discurs în fața unei audiențe) sau de anumite acțiuni care pot declanșa parțial simptomatologia unui atac de panică (precum exercițiile fizice, care pot duce la accelerarea ritmului cardiac). Așa cum se întâmplă și în cazul altor tulburări de anxietate, evitarea menține simptomatologia prin faptul că, întărește convingerea că atacurile de panică sunt rezultatul expunerii la anumiți stimuli și nu permite testarea acestei ipoteze. Acesta este unul dintre cele doua cercuri vicioase, în care este prinsă, de regulă, o persoană cu tulburare de panică (Nevid et al., 2011).
Cel de-al doilea se referă la atacul de panică în sine – în momentul apariției anumitor semnale fiziologice (cum ar

fi creșterea ritmului cardiac sau respirator), persoana începe să se panicheze și să se teamă de consecințe dezastruoase (de exemplu, un atac de cord). Această teamă se manifestă la nivel fiziologic, prin intensificarea activității sistemului nervos simpatic, responsabil cu stimularea activității cardiace și respiratorii, intensificare ce confirmă temerile persoanei că va muri, că va înnebuni sau că va pierde controlul (Clark, 1986).
Atacurile de panică se declanșează, de regulă, brusc, fără un factor declanșator evident, iar intensitatea lor atinge apogeul în 10-15 minute. Un atac de panică durează, de obicei, câteva minute, dar în cazurile severe, durata lui se poate extinde până la câteva ore. Atacurile de panică anticipate, sunt cele pentru care poate fi identificat un factor declanșator, în special pe baza mărturisirilor clientului. Ele apar, de exemplu, atunci când persoana reexperimentează un context, în care, anterior, a trăit un atac de panică neașteptat. În cazul Corinei, atacurile de panică ulterioare primului s-au petrecut pe peronul de la metrou, datorită activării temerilor repetării experienței inițiale de panică. Teama se poate generaliza, persoana ajungând să evite din ce în ce mai multe contexte, care seamănă celui, în care a avut primul atac de panică.
Pacienții descriu atacurile de panică, drept experiențe terifiante; nu este deci surprinzător faptul că, în încercarea disperată de a le evita, ajung să ocolească din ce în ce mai multe contexte sau să se teamă să iasă din casă neînsoțiți. În acest caz, deloc rar întâlnit, tulburarea de panică se însoțește și de agorafobie, o tulburare de anxietate profund incapacitantă, în care persoana resimte anxietate accentuată, în spații deschise sau aglomerate (Berle et al., 2008). Această anxietate are la bază teama că, rămas în aceste locuri, nu va primi ajutor în cazul unui atac de panică sau se

va face de râs. De aceea, viața lor în afara casei se restrânge din ce în ce mai mult, iar ieșitul din casă neînsoțiți, devine o adevărată provocare.
Ca urmare a acestor consecințe severe, intervenția terapeutică și uneori, chiar medicamentoasă, este absolut necesară pentru a ajuta individul, să își reia activitățile normale, de zi cu zi și să se bucure de viață. În prezent, există tratamente psihoterapeutice eficiente, pentru tratarea tulburării de panică, precum: intervențiile psihodinamice sau terapia cognitiv-comportamentală (Bandelow et al., 2015; Beutel, Greenberg, Lane, & Subic‐Wrana, 2019).

Conceptualizarea analizei tranzacționale
Una dintre abordările terapeutice mai puțin studiate, dar cu o mare flexibilitate integrativă, este analiza tranzacțională. Analiza tranzacțională (Berne, 1961, 1972) a cunoscut o ascensiune semnificativă, în cei peste șaizeci de ani de la apariția ei, fiind astăzi atât o teorie a personalității, cât și o formă de intervenție cu tot mai mulți adepți și care s-a dovedit utilă în numeroase contexte și arii, de la managementul și dezvoltarea organizațională, până la consiliere, psihoterapie și dezvoltare personală. Analiza tranzacțională oferă, un fundament teoretic accesibil și comprehensiv cu privire la dezvoltarea oamenilor și sistemelor, cu accent deosebit pe implementarea principiilor teoretice, cu scopul facilitării creșterii personale prin prisma dezvoltării abilităților sociale și conștientizării proceselor interne. Un avantaj major al analizei tranzacționale, și un element distinctiv prin comparație cu alte abordări psihoterapeutice, este limbajul (Widdowson, 2016). Pentru descrierea personalității, dificultăților sociale, a tiparelor de interacțiune dintre oameni, aceasta folosește termeni

colocviali cu scopul de a sprijini clientul, în înțelegerea și corectarea proceselor intra- și interpersonale problematice.
Potrivit teoriei personalității din analiza tranzac-țională, personalitatea umană este formată din trei mari instanțe, numite stări ale eului. Acestea se referă la: Eul Părinte, Eul Copil și Eul Adult. Ele sunt scrise cu majus-culă, pentru a le diferenția de rolurile sociale echivalente. În fiecare moment, se presupune că, oamenii comunică între ei dintr-una dintre cele trei instanțe și se adresează unei instanțe, care se activează în interlocutor. Astfel, se stabilesc tipare de interacțiune. În analiza tranzacțională, comunicarea sau transmiterea mesajelor de la un individ la altul poartă numele de tranzacții. Aceste tranzacții sunt analizate, atât la nivelul interacțiunilor restrânse (de exemplu, între doi parteneri de cuplu), cât și la nivelul sistemelor sociale (cum ar fi într-o organizație), făcând din analiza tranzacțională o abordare terapeutică extrem de versatilă, cu numeroase aplicații în practică (Cornell, de Graaf, Newton, & Thunnissen, 2016).
Stările sau instanțele eului, reprezintă anumite tipare de gândire, comportament și emoții construite pe parcursul vieții, din prisma cărora, fiecare persoană comunică cu ceilalți la un moment dat. Toate cele trei instanțe coexistă în fiecare dintre noi; ceea ce diferă însă, este măsura în care se manifestă și tiparele contextuale în care tind să apară. În mod ideal, ele se vor afla într-o relație armonioasă – adică vom investi o cantitate de energie relativ egală, în fiecare stare a eului. Mai comune sunt însă, situațiile în care o persoană folosește mai degrabă dezechilibrat energia de care dispune, dezechilibru ce stă la baza tranzacțiilor disfuncționale sau problematice.
Eul Adult este acea stare a eului caracterizată prin, ancorarea în momentul prezent și lipsa influențelor trecute,

dobândite în trecut asupra percepției realității. Presupune spontaneitate, autonomie și raționalitate sau abilitatea de a răspunde exact la situația în care ne aflăm. Cu toate că detașarea completă de tiparele dezvoltate pe parcursul vieții nu este posibilă, integrarea lor în Eul Adult reprezintă un deziderat în psihoterapie.
Experiențele noastre trecute (cu toate cele trei compo-nente: gânduri, comportamente și emoții) sunt „depozitate” în celelalte două instanțe: Eul Copil și Eul Părinte. Eul Copil cuprinde experiențele trecute ale individului, locali-zate, de regulă, în perioada copilăriei, care au dat naștere unor tipare emoționale, comportamentale și atitudinale, pe care persoana le reconstituie sau le repetă, în anumite contexte interpersonale. Eul Copil se împarte, la rândul său, în două instanțe: Copilul Liber și Copilul Adaptat. Dacă cel liber este curios, spontan și impulsiv, cel adaptat, este, mai degrabă, conformist compliant.
Eul Părinte cuprinde acele tipare emoționale, cognitive și comportamentale, dobândite și consolidate tot în trecut, dar care, nu sunt rezultatul experienței directe, ci au fost preluate de la figurile de autoritate (de regulă, părinții) din viața unei persoane. Mecanismul prin care se dobândesc acestea, este, în esență, modelarea, adică observarea și imitarea tiparelor de acțiune ale părinților. În mod similar Eului Copil, există două subtipuri de Eu Părinte, și anume Părintele Critic, care este critic și autoritar, și Părintele Hrănitor, care este afectuos, atent, grijuliu, empatic și preocupat de bunăstarea celorlalți.
Pentru a adresa tiparele relaționale problematice în psihoterapie, este necesară identificarea sau diagnosticarea acelor stadii ale Eului, care interferează cel mai mult cu funcționarea sănătoasă. În acest sens, Berne (1961) a propus mai multe metode: pe baza comportamentului, pe

baza reacțiilor sociale ale partenerilor de interacțiune, a istoricului și diagnosticul fenomenologic.
Diagnosticul comportamental presupune analiza efectivă a comportamentului problematic al unei persoane; de exemplu, Sorin se înfurie, ridică tonul și sparge obiecte de fiecare dată, când lucrurile nu se întâmplă așa cum vrea el sau când cineva îl contrazice. Prin analiza anumitor indicatori comportamentali, precum: gesturile, postura corpului, tonul vocii, vocabularul sau expresiile faciale, putem identifica măsura, în care acestea ar putea fi preluate, de exemplu, de la unul dintre părinți – caz în care vom spune că, persoana se află în stadiul de Părinte.
Diagnosticul social implică analiza reacțiilor celorlalți la comportamentul clientului nostru. De exemplu, dacă prietena lui Sorin se sperie, se retrage, nu îl mai contrazice, devine obedientă și caută să nu îl deranjeze sau să nu facă nicio greșeală, atunci când el se înfurie, putem deduce că, ea intră în stadiul de Copil ca stadiu complementar stadiului de Părinte autoritar din care i se adresează Sorin.
În diagnosticul pe baza istoricului, căutăm să facilităm conștientizarea tiparelor comportamentale din prezent ale clientului nostru și explorăm ce alte persoane din viața lui au manifestat tipare similare. Dacă Sorin ne spune că și tatăl lui obișnuia să țipe și să spargă obiecte în casă atunci când se certa cu mama lui, am putea trage concluzia că Sorin a introiectat comportamentul tatălui său și adoptă poziția de Părinte.
Diagnosticul fenomenologic presupune, analiza experienței subiective a unei persoane din prezent, atunci când retrăiește evenimentul din trecut, în care s-a comportat într-un anumit fel. Dacă Sorin se simte asemenea tatălui lui atunci când retrăiește un eveniment în care a asistat la o

ceartă între părinți, putem presupune că, este în stadiul Părintelui autoritar (Cornell et al., 2016).
Niciuna dintre cele patru metode de diagnostic, nu este însă lipsită de limitări și nu ne spune cu certitudine, cărei instanțe îi corespunde un anumit tipar de comporta-ment, de gânduri sau de emoții. Pentru a maximiza însă șansele unui diagnostic corect, cele patru metode ar trebui coroborate, iar concluziile lor, puse cap la cap. Cu cât informațiile pe care le obținem pe baza lor sunt mai congruente, cu atât mai multă încredere putem avea, în diagnosticul nostru.
În terapie, de cele mai multe ori, vom identifica tipare comportamentale problematice specifice, atât instanței de Copil, cât și celei de Părinte. Pentru a interveni corespun-zător, este important să evaluăm, care dintre aceste tipare afectează într-o mai mare măsură funcționalitatea persoanei și modificarea cărora i-ar aduce cele mai multe beneficii. Primul pas în terapie este însă, facilitarea conștientizării de către client a instanțelor Eului, care îi domină interacțiunile. Nu de puține ori, simpla conștientizare va duce la o mai bună reglare comportamentală, cognitivă și emoțională și va cataliza apariția primelor schimbări în viața clientului (Lacewing, 2014).
Cu toții ne aflăm însă, în anumite contexte, în fiecare dintre cele trei instanțe și nu este obligatoriu ca ele să indice o comunicare disfuncțională. De exemplu, adoptarea Eului Copil într-o relație de cuplu, atunci când nu ne simțim bine și ne dorim ca partenerul să aibă grijă de noi, sau atunci când ne jucăm cu partenerul, așa cum ne jucam în copilărie cu frații, surorile sau cu părinții noștri, poate contribui, în fapt, la consolidarea relației. Instanțele eului nu sunt, așadar, funcționale sau disfuncționale în sine. Ceea ce

contează, mai degrabă, sunt contextele și/sau măsura în care se activează ele și în care sunt adaptate la realitatea actuală.
Pentru a analiza tranzacțiile între indivizi, putem utiliza modelul PAC (Părinte-Adult-Copil). Potrivit acestui model (Lapworth & Sills, 2011), fiecare persoană comunică din toate cele trei instanțe, iar analiza tranzacțiilor presupune identificarea modului, în care se grupează acestea între doi parteneri ai unei interacțiuni. Când o persoană raportează probleme de relaționare în terapie, aceste tranzacții trebuie analizate contextual; de aceea, vom cere clientului, să exemplifice cât mai concret, detaliile unui dialog reprezentativ pentru o anumita problemă. Berne (1961) descrie trei tipuri de tranzacții: complementare, încrucișate și ulteriore, fiecăreia corespunzându-i câte o regulă de comunicare.
Tranzacțiile complementare sunt acelea, în care persoana care răspunde unei solicitări, răspunde din acea stare a eului care a fost solicitată. De exemplu, dacă o persoană vorbește din stadiul de Adult și se adresează stadiului Copil, iar cel care îi răspunde preia, într-adevăr, tipare comportamentale din trecut, are loc o tranzacție complementară. Asumpția aferentă atestă că, atâta timp cât tranzacțiile rămân complementare, interacțiunea poate continua la nesfârșit.
Prin contrast, tranzacțiile încrucișate sunt cele în care persoana solicită o anumită stare a eului, însă i se răspunde dintr-o alta sau cele, în care instanța care răspunde i se adresează unei alte instanțe decât cea care a inițiat interacțiunea. A doua regulă a comunicării susține că, atunci când are loc o tranzacție încrucișată, comunicarea este întreruptă. Întreruperea nu se referă neapărat la oprirea propriu-zisă a schimbului de replici, ci la o schimbare a cursului comunicării sau la ceea ce percepem adesea ca neînțelegere (Lapworth & Sills, 2011).

Niciuna dintre aceste tipuri de tranzacții, nu sunt pozitive sau negative, funcționale sau disfuncționale în sine, valența lor fiind întotdeauna dependentă de context.
Tranzacțiile ulterioare sau secrete sunt cele care, după limbajul verbal, au aparența unor tranzacții Adult-Adult, însă ele maschează de fapt, tranzacții între instanțe diferite. Acest tip de tranzacții asumă existența a două niveluri ale comunicării: unul social sau de suprafață și unul psihologic. În cazul lor, atunci când luăm în calcul doar cuvintele folosite de cei doi, tragem adesea concluzia că, este vorba despre un mesaj adresat de un Adult unui alt Adult. Când luăm însă, în considerare și aspectele nonverbale (precum mimica feței sau tonul vocii), putem observa că, acestea sunt rostite de pe altă poziție și adresate unei alte instanțe. Cea de-a treia regulă afirmă că, rezultatul unei tranzacții ulterioare este determinat de nivelul psihologic al comunicării, și nu de cel social sau verbal. Acest tip de tranzacții au tendința să devină repetitive și sunt frecvent responsabile pentru acele neînțelegeri sau dificultăți relaționale, de care pare că ne lovim în mod constant. Indiferent de contextul social în care operăm, remarcăm tendințe similare, de a ne comporta cu anumiți oameni. Aceste tipare sociale generează conflicte și creează un climat tensionat, precum și percepția că, ne învârtim într-un cerc din care nu putem să ieșim. Ne putem gândi, de exemplu, la acele persoane, care se ceartă întotdeauna cu șeful lor sau cu colegul de birou, chiar dacă își schimbă locul de muncă în fiecare an. Sau la prietenii care ne spun adesea că, au parte numai de un anumit tip de parteneri de cuplu, cu care au de fiecare dată, același tip de dificultăți.
În analiza tranzacțională, aceste tranzacții repetitive sunt numite jocuri și au trei caracteristici (Berne, 1964): sunt recurente (același joc este repetat de nenumărate ori,

indiferent de „jucători” sau de situație), nu sunt conștientizate de Eul Adult (oamenii își dau seama doar târziu, după un număr mare de repetări, că ceva nu este în regulă și chiar și atunci, ei sunt rareori conștienți de propria lor contribuție la menținerea acelor jocuri), prezența motivațiilor sau mesajelor ulterioare. În cadrul jocurilor, există întotdeauna un mesaj de suprafață, verbal, și unul psihologic, ascuns. Atunci când acesta din urmă iese la iveală, „jucătorii” se simt supărați și confuzi (Cornell et al., 2016).
Tranzacțiile nu sunt doar interpersonale (între două persoane), ci și intrapersonale, luând forma dialogului intern (Widdowson, 2016). Nu de puține ori, noi înșine avem mai multe perspective asupra unei situații și purtăm adevărate „dezbateri” în interiorul nostru din anumite instanțe. Chiar dacă, în aparență, acest dialog intern poate părea obositor sau disfuncțional, de multe ori, aceste conflicte interioare au rezultate pozitive. Ele pot apărea chiar în urma procesului terapeutic, când o persoană devine conștientă de tendințele ei de a gândi sau a simți asemenea unui Copil sau a unui Părinte într-o anumită situație, răspunzându-și, în urma celor învățate în psihoterapie, din poziția de Adult și încercând să se restructureze astfel încât să reacționeze mai adecvat.
Atât tranzacțiile interpersonale, cât și cele intra-personale fac, în egală măsură, obiectivul analizei tranzacționale ca intervenție terapeutică.
În concepția AT, tiparele de interacțiune ale oamenilor sunt determinate de scenariul de viață. Scenariul de viață reprezintă un plan personal pe care fiecare persoană și-l construiește de regulă, până la vârsta de șapte ani, ca urmare a interacțiunii dintre factorii biologici/ genetici și presiunile parentale, familiale, sociale și

culturale (Lapworth & Sills, 2011). Odată construit în copilăria timpurie, persoana va continua să acționeze, în conformitate cu acesta, consolidându-l și, uneori, revizuindu-l, în funcție de experiențele pe care le traversează. Foarte frecvent, acest scenariu se întreține pe sine prin intermediul a ceea ce numim profeție autorealizatoare. Să ne gândim, spre exemplu, la o persoană, care are parte de numeroase experiențe negative în copilăria timpurie: este neglijată de părinți, abuzată fizic ocazional, criticată constant, hărțuită sau marginalizată de colegii de grădiniță. Pe măsură ce crește, ea își va construi o imagine negativă despre sine, despre lume și despre modul în care lumea, se raportează la existența ei. În confirmitate cu aceste convingeri, va avea tedința, de a se retrage sau de a evita interacțiunile sociale sau contexte în care ar putea fi evaluată negativ, va dezvolta o teamă accentuată de evaluare negativă, teamă care o va împiedica să își exploateze potențialul (de exemplu, nu va reuși să recite poezii la serbările de la grădiniță sau de la școală) sau, din dorința de a se apăra, va deveni ostilă și defensivă. Toate aceste tipare de relaționare, o vor împiedica să dezvolte relații sociale sănătoase, să își descopere sau să își dezvolte anumite abilități, întreținând convingerea formată în copilărie, conform căreia ea nu poate sau nu merită să fie iubită, este lipsită de valoare, iar lumea este un loc periculos și amenințător, de care trebuie să fugă sau să se ascundă.
Ceilalți (părinții, profesorii, frații) pot contribui la modul în care se conturează scenariul de viață al unei persoane prin (Lapworth & Sills, 2011):
• mesajele verbale (Ești prost, nu ești bun de nimic etc) și nonverbale (ton ridicat, expresii faciale dezaprobatoare) față de copii

• modelare – de exemplu, un copil vede că fratele său primește mai multă atenție și afecțiune din partea părinților atunci când este supărat sau bolnav, astfel că începe să își manifeste și el supărarea (devenind mai retras sau plângând mai des) și acuzând dureri (de stomac, de cap) pentru a primi și el atenție
• atribuții – rolurile, atitudinile, comportamentele sau abilitățile atribuite de către ceilalți. De exemplu, un părinte poate susține la toate reuniunile de familie că unul dintre copiii lui este „cel mai tăcut din familie”, „cel obraznic”, „cel neastâmpărat” etc. Aceste mesaje sunt recepționate de copil, care va ajunge să acționeze adesea în conformitate cu ele.
• instrucțiuni directe: „pleacă și lasă-mă să lucrez”, „revino-ți”, „nu mai plânge atâta”. Dacă acestea sunt repetate des, copilul poate trage concluzia că nu este dorit, că stă mereu în calea altora, că este slab dacă plânge, că trebuie să își inhibe emoțiile, iar comportamentele și emoțiile lui ulterioare vor reflecta acest scenariu de viață negativ.
• traumele – nu este însă întotdeauna necesar ca, un anumit mesaj să fie repetat în mod constant, pentru a contribui la scenariul de viață al unui copil. Adesea, o singură traumă, o experiență intensă, cum ar fi abandonul, un abuz sexual sau o umilire publică, este suficientă pentru a contura scenariul de viață sau pentru a-l restructura.
Aceleași tipuri de experiențe pot contribui însă și la formarea unui scenariu de viață pozitiv, în care persoana are o părere bună despre sine, despre propriile abilități, se valorizează și percepe lumea, ca pe un loc sigur sau mai

puțin amenințător, care o va aprecia și valoriza de asemenea. Dacă aceasta primește mesaje verbale și non-verbale pozitive (îmbrățișări, atenție, toleranță, reasigurări de iubire și respect) din partea părinților sau dacă asistă la interacțiuni sănătoase, bazate pe încredere, suport și respect reciproc, între mamă și tată, este posibil ca ea însăși să relaționeze într-o manieră similară cu ceilalți și să aibă o imagine de sine echilibrată. Mai mult, așa cum o traumă poate fundamenta întregul scenariu de viață, o experiență de viață pozitivă foarte intensă (cum ar fi câștigarea unei competiții extrem de importante la o vârstă fragedă), care atrage după sine autoapreciere, dar și aprecierea și respectul celorlalți, poate contribui decisiv la dezvoltarea unui scenariu pozitiv.
Un scenariu de viață pozitiv, nu este însă, în mod obligatoriu, și unul adaptativ (Lapworth & Sills, 2011). De exemplu, dacă o persoană este frecvent lăudată pentru performanțele ei, numită de părinți „deșteaptă” de fiecare dată când obține o notă bună la școală și valorizată constant de ceilalți pe aceleași criterii, ea poate dezvolta un perfecționism contraproductiv, bazat pe convingerea că, o notă mai mică sau neatingerea unei performanțe așteptate (este șefă de promoție la liceu, dar nu și la facultate) înseamnă, în mod automat, că este proastă sau neperfor-mantă. În acest mod, apar adesea simptomele de anxietate paralizante, care împiedică persoana să performeze la adevăratul potențial, o fac să se retragă sau să resimtă distres accentuat în orice context în care ar putea fi evaluată (la un examen, la o reuniune de familie, la un interviu, la o întâlnire cu un potențial partener etc).
De cele mai multe ori însă, persoanele primesc mesaje mixte în prima parte a vieții – atât pozitive, cât și negative, atât de la părinți, cât și de la alte persoane mai

mult sau mai puțin semnificative. Însă, construirea unui scenariu mai degrabă într-o direcție decât în alta devine un filtru pentru mesajele ulterioare. Mai exact, dacă un copil primește constant mesaje negative din partea părinților, dar este lăudat la școală, este posibil ca el să ignore mesajele pozitive de la școală și să acorde în mod selectiv, atenție celor negative. Dacă în majoritatea zilelor este lăudat, dar într-o zi, face o greșeală sau primește un feedback negativ de la un cadru didactic, mesajul care va contribui mai mult la consolidarea scenariului de viață este, în fapt, cel care se pliază cel mai bine pe acesta. În esență, scenariul de viață, nu este altceva decât o lentilă prin care învățăm să ne percepem pe noi înșine și lumea din jurul nostru, pe baza interacțiunii dintre experiențele de care am avut parte și a tendințelor noastre înnăscute (unele persoane percep mai degrabă lucrurile negative sau pe cele neutre într-o lumină negativă datorită faptului că, au preluat această tendință de la predecesorii lor, pe cale genetică).

Întăririle în analiza tranzacțională
În analiza tranzacțională, mesajele care contribuie la conturarea scenariului de viață, poartă numele de întăriri (eng. strokes). Întăririle sunt, în fapt, orice fel de acțiune socială (venită din partea altcuiva), care atestă prezența unei alte persoane. Practic, orice interacțiune socială, este un schimb de întăriri. Ele sunt esențiale, întrucât răspund unor nevoi umane fundamentale: nevoia de recunoaștere și de relaționare.
Există mai multe tipuri de întăriri (Lapworth & Sills, 2011):
Întăriri fizice – care presupun contact fizic între oameni (datul mâinii, îmbrățișările săruturile).
Întăriri verbale – transmise sub formă de cuvinte.

Întăriri non-verbale – însoțesc întăririle verbale de obicei (dar nu în mod obligatoriu) și implică aspecte precum expresii faciale, tonul vocii, mângâieri etc. De multe ori, incongruența cu întăririle verbale face oamenii să se îndoiască de veridicitatea mesajului transmis (de exemplu, un „și eu te iubesc” spus pe un ton plictisit poate fi mai puțin credibil pentru cel care primește mesajul).
Întăriri pozitive – orice întărire percepută ca, fiind plăcută sau care are intenția de a fi plăcută pentru celălalt. De la îmbrățișări până la declarații de iubire, apreciere și acceptare, ele sunt liantul interacțiunilor umane sănătoase și satisfăcătoare.
Întăririle negative – prin contrast, acestea au intenția de a provoca neplăcere sau sunt percepute ca nesatisfă-cătoare. Din această categorie, fac parte neglijența, privirile dezaprobatoare, jignirile, dar și abuzul fizic.
Întăriri condiționale – sunt cele care urmează, de regulă, o acțiune sau un comportament și sunt esențiale pentru încurajarea sau descurajarea comportamentului respectiv. Exemple de întăriri condiționale sunt „apreciez că ai făcut cumpărăturile azi” sau „nu suport când asculți muzică tare”.
Întăririle necondiționale – nu urmează unei acțiuni sau unui comportament, ci sunt rezultatul simplei noastre existențe, într-o formă sau alta. De la o declarație de iubire, până la o îmbrățișare spontană, întăririle necondiționale sunt adesea cele care ne ajută, să dezvoltăm un sentiment sănătos al valorizării de sine.
Fiecare întărire se poate încadra în mai multe dintre aceste categorii. De exemplu, o apreciere pozitivă, ca urmare a unei acțiuni (cum ar fi pregătirea cinei pentru partener) este deopotrivă o întărire verbală, pozitivă și condițională.

Întăririle joacă un rol central în modul în care se conturează scenariul nostru de viață, iar de obicei, pornim la drum acționând în conformitate cu tiparul de întăriri cu care am fost obișnuiți în copilărie, în familie, cea care reprezintă, la acel moment, cadrul sau reperul nostru de normalitate. Alin are acum 22 de ani și a crescut într-o familie relativ comună, cu părinți care munceau până la trei sferturi din zi și care, ajungând obosiți acasă, petreceau foarte puțin timp cu el. Încă de la început, ei l-au înscris la creșă, la grădiniță și la școală cu program prelungit. Chiar și atunci când petreceau timp împreună, părinții erau mai degrabă absenți, pasivi, nereceptivi la nevoile lui – se jucau doar jocurile confortabile pentru ei, mâncarea pe care o preparau nu era niciodată pe placul lui și rareori, asista sau participa la manifestări de afecțiune în familie.
În lipsa întăririlor sau în prezența unor întăriri mai degrabă negative, Alin dezvoltă o atitudine pasivă în relațiile de mai târziu, rămânând adesea indiferent la nevoile celorlalți, dar și la propriile lui nevoi. Mai exact, el nu se așteaptă ca ceilalți să acorde atenție nevoilor lui și nici nu cere ca acestea să fie satisfăcute. Nu este dificil de intuit cum poate acest tipar să afecteze relaționarea cu alte persoane semnificative – de exemplu, cu partenerul de cuplu.
Prin contrast însă, o persoană ale cărei nevoi au fost întâmpinate cu atenție din partea celorlalți și căreia i-au fost impuse limitele de rigoare, atunci când unele nevoi nu au putut fi satisfăcute, va acorda atenție nevoilor sale în viitor și va ști să amâne gratificația, atunci când este cazul.
Prin descurajarea sau încurajarea constantă a anumitor comportamente, tipare de acțiune și gândire, întăririle joacă, un rol decisiv, în conturarea scenariului de viață al fiecăruia dintre noi.

Analiza tranzacțională este, o teorie a personalității și o abordare terapeutică complexă, care permite explorarea și intervenția, în cazul oricăror dificultăți intra- și inter-personale. Mai mult, limbajul colocvial facilitează concep-tualizarea cazurilor, într-o manieră mai ușor accesibilă pentru clienții noștri.

Analiza tranzacțională și terapia cognitiv-comporta-mentală în tratarea tulburării de panică
Pentru tratarea tulburării de panică sau a atacurilor de panică, formele de intervenție sunt, cel mai frecvent, de natură cognitiv-comportamentală. Cum poate fi adaptată deci analiza tranzacțională într-un caz de tulburare de panică?
În ciuda faptului că, terapia cognitiv-comporta-mentală și analiza tranzacțională sunt, în principiu, abordări terapeutice distincte, realitatea practică și teoretică ne arată că, similaritățile între acestea sunt mai pronunțate decât ne-am aștepta. Există atât tehnici terapeutice, cât și con-cepte comune celor două abordări, care sunt însă denumite diferit, ducând astfel la o supraestimare a diferenței între cele două.
În acord cu terapia comportamentală, care accen-tuează rolul consecințelor unui comportament, pentru promovarea sau descurajarea lui, analiza tranzacțională vorbește despre conceptul de strokes, tradus, în limba română, prin același termen de întărire (Widdowson, 2010). Teoria întăririlor din AT se bazează pe principiile învățării comportamentelor, în sensul în care comportamentele anterioare sunt repetate datorită întăririlor sau validării cu care au fost întâmpinate la un moment dat. Să ne gândim la atacurile de panică ale Corinei, despre care am vorbit la începutul acestui capitol. Corina a ajuns să evite metroul de

teama unui nou atac de panică. În timp, ea a generalizat această teamă și la alte contexte, precum stațiile de tramvai. Mai mult, ea merge numai pe acea parte a trotuarului mai îndepărtată de stradă, iar la semafor, stă întotdeauna la cel puțin doi metri distanța de trecerea de pietoni. Ea se teme că, dacă i se va face rău, va cădea în fața tramvaiului, a metroului sau a unei mașini. Această teamă este atât de intensă, încât a ajuns să absenteze în repetate rânduri de la locul de muncă sau să cheltuiască sume mari de bani pe taxiuri. Ceea ce îi întreține comportamentul este că, pe moment, evitarea îi calmează frica de o catastrofă. În terapia comportamentală, evitarea este o formă de întărire.
În analiza tranzacțională, explorăm mai adânc și aflăm că, încă din copilărie, i-a fost antrenată și întărită în permanență teama adesea disproporționată de disconfort fizic. Mai mult decât atât, mama ei îi acorda rareori atenție, fiind fie foarte ocupată, fie prea obosită să se ocupe de ea, singurele momente în care Corina reprezenta o prioritate fiind cele în care se simțea rău. Mai departe, aflăm și că, dintotdeauna, Corina s-a considerat o persoană „bolnăvicioasă”, un pacient frecvent întâlnit în cabinetele medicilor. Una dintre problemele pe care le-a experimentat, în timpul celor două relații de cuplu serioase pe care le-a avut, a fost faptul că, de fiecare dată când avea un conflict cu partenerul, se simțea atât de rău din punct de vedere fizic, încât nu putea să continue discuțiile. De cele mai multe ori, partenerii cedau, iar conflictul era amânat sau estompat.
Atât din perspectiva terapiei comportamentale, cât și din perspectiva analizei tranzacționale, putem constata că, teama de disconfort fizic a Corinei a fost întărită în copilărie de mama ei, care îi amintea, de fiecare dată când

se simțea rău, câte consecințe negative ar putea exista și cât de important este, să preîntâmpine aceste consecințe. Mai mult, aflăm și că, raportarea unui disconfort fizic îi aducea anumite beneficii, nu doar în copilărie, ci și la vârsta adultă, în relațiile de cuplu. Aceste beneficii reprezintă, în esență, tot întăriri; din perspectivă comportamentalistă, ele descriu învățarea prin condiționarea operantă, în timp ce, din perspectiva AT, descriu o modalitate de conturare, a unui scenariu de viață și de alimentare a unor tipare relaționale.
Din perspectivă cognitivistă, Corina are o serie de cogniții disfuncționale, care vor fi adresate în procesul terapeutic prin restructurare cognitivă. Printre acestea, se numără catastrofizarea – adică tendința de a reacționa disproporționat, la anumite semnale fiziologice sau de a exagera potențialele consecințe ale acestora („Dacă îmi bate inima mai tare, mi se poate face rău și voi cădea în fața metroului”; „Dacă evit situațiile în care mi s-a făcut rău, voi fi în siguranță”; „Dacă mi s-a făcut rău la metrou de două ori, înseamnă că mi se va face din nou/de fiecare dată” etc.). Conceptualizarea pe baza AT ne-ar putea indica reiterarea unui scenariu conturat în copilărie, potrivit căruia ea este în siguranță și va beneficia de atenția celorlalți, doar atunci când raportează simptome somatice. Chiar dacă modul în care explicăm simptomele Corinei este diferit, tehnica pe care o vom utiliza cel mai frecvent în procesul terapeutic, atât în terapia cognitivă, cât și în AT, va fi restructurarea cognitivă.
O altă asemănare cu abordarea cognitivă, este analiza scenariului. Scenariul de viață conține convingeri, cu privire la sine și alții, pe care terapeutul le explorează și caută să le restructureze sau să le optimizeze pentru a îmbunătăți funcționarea persoanei. În terapia cognitivă, printre convingerile de bază pe care căutăm să le

identificăm sunt, de asemenea, cele cu privire la sine, la ceilalți și la viitor. Nu de puține ori, identificăm, la acest nivel, tipare disfuncționale de gândire despre sine și lume, tipare formate în copilărie, în relație cu figurile semni-ficative, perpetuate și extrapolate ulterior la întreaga funcționare intra- și interpersonală.
În mod similar, cu abordarea cognitiv-comporta-mentală, analiza tranzacțională utilizează, așadar, tehnici precum, stabilirea unor obiective clare pentru terapie (numită metoda contractuală în AT), identificarea și promovarea întăririlor, identificarea distorsiunilor cognitive și restructurarea acestora.

Complementaritatea analizei tranzacționale cu abordarea cognitiv-comportamentală
Putem observa, cum cele două abordări terapeutice nu se exclud, ci mai degrabă, se completează. Conceptua-lizarea cognitiv-comportamentală, în special în cazul tulburării de panică, rămâne adesea una centrată pe restructurarea cognitivă a amenințărilor percepute (precum anticiparea unui dezastru, a unei catastrofe – atac de cord sau, în cazul Corinei, teama că va fi lovită de un mijloc de transport), a simptomelor anxietății (creșterea ritmului cardiac, senzația de amețeală, teama că o va lua razna/va pierde controlul/va înnebuni) și pe expunere (Otto & Deveney, 2005). Expunerea se face, fie la contextele în care se declanșează, de regulă, atacurile de panică, fie la acei stimuli, care contribuie la escaladarea lor (de exemplu, creșterea pulsului după ce urc scările). Frecvent, pacienților li se recomandă, să își declanșeze ei înșiși anumite simptome (de exemplu, se învârt pentru a ameți sau stau câteva minute în baie, cu apa fierbinte pornită pentru a-și provoca, într-o manieră controlată, senzația de sufocare).

Astfel de exerciții îi ajută să înțeleagă că, unele senzații corporale sunt firești, aflate chiar sub controlul lor, și nu au consecințe negative, înlocuind anticipările catastrofale comune, în cazul celor cu tulburare de panică. O alta tehnică de intervenție cognitiv-comportamentală presupune, antrenarea proceselor atenționale, astfel încât persoana să își reorienteze atenția, în direcția unei alte activități, atunci când anticipează un atac de panică, pentru a contracara tendința de concentrare exclusivă a atenției, asupra senza-țiilor corporale (Barlow, 2002).
Aceste tehnici de intervenție, sunt, cu siguranță, utile, în tratarea atacurilor de panică, așa cum ne arată numeroase studii (Schmidt et al., 2000; Hofmann et al., 2007; Pincus, May, Whitton, Mattis, & Barlow, 2010). Ele, nu trebuie excluse din procesul terapeutic, ci mai degrabă, adaptate și integrate cu o abordare mai complexă, care explorează semnificația mai profundă a atacurilor de panică, precum și alți factori de menținere, care ar putea duce la apariția recăderilor în timp.
O astfel de abordare, este tocmai analiza tranzac-țională. Așa cum am observat, în cazul Corinei, anxietatea ei a fost constant alimentată de-a lungul vieții, începând de la interacțiunea cu mama ei, până la cea cu partenerii de cuplu. În terapie, Corina a reușit să conștientizeze, nu doar mecanismul cognitiv-comportamental prin care se instalează și se mențin atacurile de panică, dar și sursele mai profunde, adânc înrădăcinate ale temerilor ei și ale tendințelor de catastrofizare. Mai mult, ea a devenit conștientă de tiparele de relaționare consolidate, în relația cu mama ei și reiterate ulterior, în alte relații, cum ar fi tendința de a intra în Eul Copil, în interacțiunea cu partenerii de cuplu, atunci când apăreau conflicte sau când simțea că nevoile ei sunt ignorate.

O diferență între AT și terapia cognitiv-comporta-mentală este, așadar, profunzimea intervenției. Dacă AT se axează, încă de la început, pe identificarea surselor dificultăților cu care se confruntă persoana. Surse care penetrează, de regulă, mai multe arii de funcționare (putându-se ajunge astfel la rezolvarea mai multor probleme, de care clientul nici nu era conștient sau care nu au constituit un motiv pentru apelarea la terapie). Terapia cognitiv-comportamentală se bazează, într-o mai mare măsură, pe tratarea simptomatologiei. Această diferență, este mai evidentă în cazul tulburării de panică, decât în cazul altor tulburări (cum ar fi anxietatea socială sau tulburarea depresivă), unde ambele abordări, prin natura tabloului clinic, tind să sape mai adânc, în timpul intervenției. Motivul pentru care tulburarea de panică, este tratată adesea relativ ușor, cu ajutorul unei intervenții „de suprafață”, este că studiile au arătat că, aceasta formă de intervenție, pare să fie, într-adevăr, suficientă. Nu de puține ori însă, chiar și pe parcursul terapiei cognitiv-comporta-mentale, clientul ajunge să dezvăluie aspecte de profun-zime, aparent nerelevante, pentru tabloul clinic specific tulburării de panică, iar în această situație, în măsura în care i se permite, terapeutul nu va întrerupe intervenția, ci va începe o reconceptualizare a cazului cu care se confruntă, pentru a include și informațiile noi pe care i le comunică clientul.
O altă diferență între AT și alte abordări (nu doar cea cognitiv-comportamentală), este limbajul folosit în concep-tualizarea cazului. Chiar dacă toate abordările terapeutice prezintă o conceptualizare de interfață, adică o explicație accesibilă lingvistic pentru client, în AT, această colocvialitate este dusă mai departe, utilizând termeni aproape metaforic, pentru a facilita înțelegerea tiparelor de

relaționare și a structurii personalității. Termeni precum Adult, Părinte, Copil, scenariu de viață, tranzacții, deși având o semnificație aparte în contextul analizei tranzac-ționale, se bazează pe similaritățile lor semantice cu conceptele omonime.
În ciuda diferențelor, este important să menționăm că, în realitate, practica privată este rareori atât de bine delimitată, încât să putem afirma cu certitudine că, tera-peutul practică o singură formă de terapie și că întreg procesul terapeutic, este în totalitate tributar acesteia. Flexibilitatea și abilitatea de a adapta metodele de intervenție la client și la specificul problemelor cu care se confruntă, sunt calități apreciate și influențează eficiența psihoterapiei (Owen & Hilsenroth, 2014). Acesta este și motivul, pentru care practica eclectică, este astăzi promovată la scară largă și descrie, probabil, activitatea celor mai mulți specialiști.
Corina a avut un parcurs terapeutic promițător. Încă de la început, ea a fost deschisă și dornică să facă schimbări semnificative în viața ei. Această receptivitate a ei, precum și încrederea în eficiența terapiei, au făcut-o să se angajeze activ, în întregul proces pe care l-a străbătut, împreuna cu terapeutul ei. Mai mult decât atât, încrederea în rezultatele pozitive, i-a fost alimentată de ceea ce ea numește o chimie, pe care a simțit-o încă de la început cu acesta. Cu alte cuvinte, relația terapeutică și așteptările ei, au propulsat-o cu avânt în procesul terapeutic și au ajutat-o, să rămână motivată să participe activ pe tot parcursul lui.
Explicațiile pe care le-a primit pentru dificultățile cu care se confrunta, au provenit atât din sfera analizei tranzacționale, cât și din cea cognitiv-comportamentală. Mai exact, simptomatologia propriu-zisă pe care o experimenta imediat înainte, în timpul și după atacul de

panică, i-a fost explicată pe baza modelului cognitiv-com-portamental. Acesta evidențiază cercul vicios, pe care l-am descris mai devreme în capitolul de față. Pe parcurs însă, Corina a dezvăluit o mulțime de informații relevante despre viața ei socială și am aflat astfel că, relațiile ei sociale erau profund deficitare, începând cu relația cu mama ei, până la relațiile de cuplu și de prietenie din viața de adult. Cu ajutorul conceptualizării pe baza analizei tranzacționale, Corina a reușit să înțeleagă scenariul de viață căruia i-a fost tributară în toți acești ani, modul în care s-a conturat el, precum și dezechilibrul de la nivelul instanțelor Eului – mai exact, Eul copil părea să domine toate interacțiunile semnificative din viața ei. Somatizarea a fost principalul ei mecanism de coping încă din copilărie – instrumentul prin intermediul căruia își satisfăcea nevoile, mecanism care se manifestă încă în viața de adult. Nu întâmplător, tulburarea de panică, este una dintre tulburările psihice cu o puternică componentă somatică, în sensul, în care simptomatologia este resimțită în mare măsură, la nivel fiziologic (dificultăți de respirație, amețeală, tremurături, senzație de amorțeală etc). Atacurile de panică s-au dovedit, a fi vârful aisbergului – un fel de picătură chinezească, ce avea să scoată la iveală o mulțime de greutăți cu care s-a confruntat de-a lungul timpului și care, rămânând nerezolvate, au erupt la un moment dat sub această formă. Datorită relației terapeutice solide, pe care a format-o cu psihoterapeutul și a implicării active în proces, Corina a reușit ca, spre finalul terapiei, după aproape doi ani, să reducă semnificativ atacurile de panică și să obțină și autonomie, principalul obiectiv de dezvoltare personală urmărit de analiza tranzacțională.
În concepția analizei tranzacționale, autonomia presu-pune abilitatea de conștientizare, spontaneitate și intimitate în relații (Widdowson, 2010). Conștientizarea se referă la

receptivitatea și deschiderea față de momentul prezent, o conectare lipsită de judecată și anticipări – ceea ce, în literatura de specialitate, întâlnim adesea sub denumirea de mindfulness. Spontaneitatea presupune deschidere și curiozitate către noi experiențe și idei, fiind un pas pe cât de important, pe atât de greu de făcut, în special pentru clienții blocați, în propriile scenarii de viață disfuncționale. Această spontaneitate produce adesea anxietate, întrucât atrage după sine multă ambiguitate. Pentru Corina, constant temătoare de orice lucru rău, care s-ar putea întâmpla, acest lucru nu a fost deloc ușor. Cu o relație terapeutică bună, ea a învățat însă, să accepte lipsa de predictibilitate și de control și să o perceapă ca pe o oportunitate mai degrabă, decât ca pe o amenințare. Intimitatea este o altă condiție a autonomiei și presupune abilitatea de a fi onest, de a avea încredere într-o altă persoană și de a-și expune vulnerabilitățile. Pentru Corina, obținerea intimității, a fost cel mai dificil pas. Datorită relației terapeutice solide, ea a reușit să se angajeze pentru prima dată, într-o interacțiune bazată pe intimitate, preluând ulterior exemplul acestei experiențe corective și extrapolându-l la celelalte relații ale sale.
Analiza tranzacțională a intervenit, așadar, nu doar la nivelul simptomatologiei specifice tulburării de panică, ci și asupra altor aspecte relaționate cu acestea din viața Corinei.

Factorii comuni în terapie
Dincolo de particularitățile și tehnicile similare, utilizate de cele două forme de terapie, există o serie de factori, numiți factori comuni, considerați esențiali pentru eficiența procesului terapeutic și care sunt specifici tuturor formelor de psihoterapie. Modelul factorilor comuni a apărut ca, urmare a încercărilor nereușite de a identifica acea abordare terapeutică superioară celorlalte. Absența

unor diferențe semnificative între rezultatele diferitelor abordări, i-a condus pe cercetători la ipoteza potrivit căreia există anumite elemente prezente în orice demers terapeutic, independente de școala de terapie în sine, care contribuie la schimbarea terapeutică. Mai multe astfel de modele au fost dezvoltate, cel mai popular fiind însă modelul contextual, propus de Wampold (Wampold, 2015). Potrivit modelului contextual, există trei căi prin care psihoterapia produce anumite beneficii: relația terapeutică autentică, crearea așteptărilor pozitive ale pacientului cu privire la tratament prin construirea unei explicații coerente, acceptate de acesta cu privire la simptomatologia/problema cu care se prezintă în terapie și punerea în practică a tehnicilor specifice pentru rezolvarea problemei specifice.
Relația sau alianța terapeutică are trei mari componente: legătura care se stabilește între client și terapeut, acordul client-terapeut cu privire la obiectivele terapiei și acordul cu privire la sarcinile pe care clientul trebuie să le realizeze pentru atingerea acestor obiective. Alianța terapeutică reprezintă cel mai studiat dintre factorii comuni în terapie și penetrează toate celelalte căi de acțiune ale psihoterapiei. Ea presupune o relație sinceră, bazată pe acceptare necondiționată a clientului (în sensul în care acesta nu va fi judecat pe baza comportamentelor, gândurilor, emoțiilor, atitudinilor sau trăsăturilor sale, adesea sensibile și predispuse la judecată în celelalte relații sociale) și pe confidențialitate. Relația terapeutică oferă, sau ar trebui să ofere clientului, oportunitatea unui cadru social securizant, în care acesta poate învăța, să se raporteze sănătos la relațiile sociale în general, arie de funcționare profund afectată, în majoritatea tulburărilor psihice. O multitudine de factori pot contribui, la conturarea alianței client-terapeut, de la limbajul nonverbal al terapeutului,

care ar trebui să indice empatie, acceptare și interes pentru client, până la respectarea regulilor de confidențialitate și abilitatea de a-și personaliza intervenția în funcție de particularitățile clientului. Acceptarea declarativă a clien-tului nu este însă suficientă – de fapt, congruența între mesajele verbale și cele nonverbale, pe care le transmite terapeutul este cea care, conferă credibilitate acestei acceptări.
Relația terapeutică se formează în timp, însă primele interacțiuni, modul în care decurg acestea și bine-cunoscuta „primă impresie” pot fi definitorii pentru parcursul terapiei, pentru rapiditatea cu care se dezvălui clientul și pentru receptivitatea lui la indicațiile terapeutului.
Ajungem astfel la cel de-al doilea factor comun, așteptările (Wampold, 2015), în formarea cărora alianța terapeutică joacă un rol esențial. Așteptările se referă, de regulă, la predicțiile pe care le face un client, cu privire la parcursul și rezultatele terapiei și se conturează în urma a ceea ce numim conceptualizarea cazului. Conceptualizarea este acea explicație, pe care o oferim clientului pentru problema sau simptomatologia cu care se prezintă în terapie (cauze, mecanisme, consecințe și posibilități de tratament), oferind clientului senzația de control și predictibilitate asupra ei, precum și perspectiva unor soluții. Pentru ca explicația oferită de terapeut să aibă sens și să fie acceptată de client, o relație terapeutică solidă este necesară. Cu alte cuvinte, clientul ar trebui să aibă încredere în competența terapeutului. Mai mult, o altă condiție a alianței terapeutice, ar trebui îndeplinită pentru a crea așteptări pozitive, și anume stabilirea colaborativă a obiectivelor terapeutice și a sarcinilor necesare pentru atingerea lor. Pentru aceasta, conceptualizarea oferită de terapeut, trebuie să aibă sens pentru client, să fie în concordanță cu credințele acestuia și

adaptată la contextul cultural din care provine. De asemenea, clientul ar trebui să aibă încredere că, sarcinile propuse, vor conduce la rezolvarea dificultăților sau la ameliorarea simptomatologiei.
Așteptările pozitive par să acționeze prin intermediul așa-numitului placebo. Acest mecanism nu ar trebui însă confundat cu lipsa unei intervenții, iar rezultatele terapiei nu ar trebui puse exclusiv pe seama autosugestiei. De fapt, ceea ce fac așteptările pozitive, este să motiveze clientul să participe activ la procesul terapeutic, având încredere că, în acest fel, va obține o îmbunătățire.
Alți factori comuni mai puțin investigați, dar care joacă, la rândul lor, un rol important în terapie și caracterizează orice demers psihoterapeutic, sunt efectul de catharsis sau descărcare/ventilare a emoțiilor/gândurilor (sunt, adesea, aspecte delicate, care nu pot fi discutate cu ușurință cu alte persoane din viața lui), eliberarea de tensiune nervoasă, diminuarea singurătății, abilitatea de a asimila sau de a integra anumite experiențe problematice (negate sau suportate cu dificultate până atunci), insightul sau conștientizarea anumitor tipare (care poate avea în sine, fără niciun alt fel de intervenție, un rol corectiv), experiență emoțională corectivă (prin implicarea într-o relație sănătoasă, bazată pe acceptare necondiționată și lipsită de probabilitatea respingerii), posibilitatea de a primi feedback, încurajare și creșterea sentimentului de control asupra propriei vieți (Lambert & Ogles, 2004).
Toate aceste elemente sunt, de fapt, apanajul unui proces terapeutic firesc, independent de abordarea terapeutului sau de cadrul teoretic pe care își bazează intervenția. Mai mult, atât terapia cognitiv-comporta-mentală, cât și analiza tranzacțională, au în vedere aceste

elemente și nu minimizează în niciun moment importanța lor.
Așadar, în ciuda fundamentului teoretic și a conceptualizărilor diferite, cele două abordări terapeutice, prezintă numeroase similarități, de la tehnicile pe care le utilizăm (jocul de rol, restructurarea cognitivă, prezentarea conceptualizării pentru a facilita conștientizarea simpto-matologiei), până la acei factori comuni, care influențează eficiența oricărei forme de terapie. Esențială rămâne abilitatea terapeutului, de a se conecta și a rămâne în permanență conectat, cu clientul său, adaptându-și intervenția, în funcție de preferințele și ritmul acestuia din urmă.

Referințe bibliografice

American Psychiatric Association. (2013). DSM-5: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Bandelow, B., Reitt, M., Röver, C., Michaelis, S., Görlich, Y., & Wedekind, D. (2015). Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis. International Clinical Psychopharmacology, 30(4), 183-192.
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York, NY: The Guilford Press.
Berle, D., Starcevic, V., Hannan, A., Milicevic, D., Lamplugh, C., & Fenech, P. (2008). Cognitive factors in panic disorder, agoraphobic avoidance and agoraphobia. Behavior Research and Therapy, 46(2), 282-291.
Berne, E. (1961). Transactional Analysis in Psychotherapy. New York: Grove Press.

Berne, E. (1964). Games People Play. New York: Grove Press.
Berne, E. (1972). What Do You Say After You Say Hello? London: Corgi.
Beutel, M. E., Greenberg, L., Lane, R. D., & Subic‐Wrana, C. (2019). Treating anxiety disorders by emotion‐ focused psychodynamic psychotherapy (EFPP)—A n integrative, transdiagnostic approach. Clinical Psychology & Psychotherapy, 26(1), 1-13.
Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461–470.
Cornel, F. W., de Graaf, A., Newton, T., & Thunnissen, M. (2016). Into TA. A Comprehensive Textbook on Transactional Analysis. Routledge.
Hofmann, S. G., Meuret, A. E., Rosenfield, D., Suvak, M. K., Barlow, D. H., Gorman, J. M., . . . Woods, S. W. (2007). Preliminary evidence for cognitive mediation during cognitive-behavioral therapy of panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(3), 374-379.
Lacewing, M. (2014). Psychodynamic psychotherapy, insight, and therapeutic action. Clinical Psychology: Science and Practice, 21(2), 154-171.
Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed, pp. 139–193). New York, NY: Wiley.
Lapworth, P. & Sills, C. (2011). An introduction to Transactional Analysis. Helping People Change. Los Angeles, LA: SAGE Publications.
Otto, M. W., & Deveney, C. (2005). Cognitive-Behavioral Therapy and the Treatment of Panic Disorder:

Efficacy and Strategies. The Journal of Clinical Psychiatry, 66((Suppl4)), 28-32.
Owen, J., & Hilsenroth, M. J. (2014). Treatment adherence: The importance of therapist flexibility in relation to therapy outcomes. Journal of Counseling Psychology, 61(2), 280-288.
Pincus, D. B., May, J. E., Whitton, S. W., Mattis, S. G., & Barlow, D. H. (2010). Cognitive-behavioral treatment of panic disorder in adolescence. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39(5), 638-649.
Schmidt, N. B., Woolaway-Bickel, K., Trakowski, J., Santiago, H., Storey, J., Koselka, M., & Cook, J. (2000). Dismantling cognitive–behavioral treatment for panic disorder: questioning the utility of breathing retraining. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 417-424.
U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental Health. (1999). Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: Author.
Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277.
Widdowson, M. (2010). 100 Key points. Transactional analysis: 100 key points and techniques. Routledge/ Taylor & Francis Group.
Widdowson, M. (2016). Transactional analysis for depression: Astep-by-step treatment manual. Routledge/Taylor & Francis Group.

Intervenții terapeutice în tratamentul anxietății și al depresiei în psihoterapia integrativă

Coralina Chiriac Psihoterapeut integrativ

Intervențiile psihoterapeutice sunt acțiuni efectuate pentru a genera schimbări. Există o gamă largă de strategii de intervenție, direcționate către diverse tipuri de probleme. În general, intervențiile presupun orice activități utilizate, pentru a modifica comportamentul, starea emoțională sau sentimentele. Psihoterapeuții au o mare varietate de intervenții, dintre care să aleagă, inclusiv opțiuni care sunt oferite, în diferite modalități pentru diverse populații.
Abordările psihoterapiei se încadrează în cinci mari categorii:

Psihanaliză și terapii psihodinamice. Această abordare se concentrează, pe schimbarea comportamentelor, sentimentelor și gândurilor problematice, prin desco-perirea semnificațiilor și motivațiilor inconștiente ale acestora. Terapiile orientate psihanalitic se caracte-rizează, printr-un parteneriat de lucru strâns, între terapeut și pacient. Pacienții învață despre ei înșiși, explorând interacțiunile lor în relația terapeutică (Kazdin & Kazdin, 2000).
Terapia comportamentală se concentrează pe rolul învățării, în dezvoltarea comportamentelor normale și anormale (Marks, 1987).

Terapia cognitivă accentuează ceea ce oamenii gândesc, mai degrabă decât ceea ce fac. Terapeuții cognitivi cred că, o gândire disfuncțională duce la emoții sau com-portamente disfuncționale. Schimbându-și gândurile, oamenii pot schimba modul, în care se simt și ce fac (Kazdin & Kazdin, 2000).
Terapia umanistă. Această abordare accentuează capacitatea oamenilor, de a face alegeri raționale și de a-și dezvolta potențialul maxim. Grija și respectul față de ceilalți sunt de asemenea teme importante. Terapia centrată pe client respinge ideea terapeuților, ca autorități privind experiențele interioare ale clienților lor. În schimb, terapeuții îi ajută pe clienți să se schimbe, subliniind preocuparea, îngrijirea și interesul lor. (Kazdin & Kazdin, 2000).
Terapia integrativă sau holistică. Mulți terapeuți nu sunt adepții nici unei abordări; în schimb, ei combină elemente din diferite abordări și își adaptează trata-mentul, în funcție de nevoile fiecărui client (Erskine, 2018).
Psihoterapia integrativă este un meta-model care include: o teorie explicativă, o strategie clinică şi un set de tehnici pentru tratamentul indivizilor, cuplurilor, familiilor sau grupurilor. Conform lui Feixas și Botella (2004), psihoterapia integrativă, nu are ca scop combinarea tuturor modelelor psihoterapeutice într-unul singur, ci scopul său este de a dezvolta un nou cadru de dialog, între diferite abordări. Una dintre cele mai importante caracteristici-cheie este aceea că, psihoterapia integrativă este singurul tip de terapie cu abordare individualizată, potrivit lui Norcross și Goldfried (2005).
Conform lui O’Brien şi Houston (2007) compo-nentele psihoterapiei integrative sunt: evaluarea, contractul

terapeutic (incluzând scopurile şi direcția de tratament), o alianță de lucru, activitățile terapeutice (incluzând abilitățile şi intervențiile generice şi specifice), relaţia terapeutică, conștientizarea personală, contextul social şi organizațional, înțelegerea teoretică şi aplicarea codului profesional relevant de etică şi practică.
În psihoterapia integrativă este comună utilizarea diferitelor tipuri de integrare, cum ar fi: abordările teoretice, asimilative sau factorii comuni. Într-un sondaj recent asupra a peste 1000 de psihoterapeuți, doar 15% au indicat că au folosit o singură orientare teoretică în practica lor, iar numărul mediu de orientări teoretice utilizate în practică a fost de patru (Zarbo et al., 2016).
Factorii comuni reprezintă, elemente foarte importante în psihoterapie, iar conform lui Rosenzweig (1936), aceștia inițial nu făceau parte din modelul oficial de psihoterapie. Noțiunea că, toate terapiile funcționează prin factori comuni, a fost introdusă pentru prima dată de Saul Rosenzweig (1907–2004) în 1936 (Rosenzweig, 1936). El a observat că, toate terapiile aveau rezultate comparabile și, pe baza acestei observații, a sugerat că, probabil s-a lucrat cu factori care le erau comuni tuturor.
Hubble et al (1999) vorbesc despre factorii comuni ca variabile mediate de relație, cum ar fi: grija, empatia, căldura, acceptarea, afirmarea reciprocă, încurajarea asumării riscului și stăpânirea (Nahnum et al, 2019).
Conform unui studiu realizat de Lamber și Bergin, tehnicile terapeutice specifice, contribuie cu aproximativ 7% la variația rezultatelor în psihoterapie, în timp ce factorii comuni reprezintă aproape 20%, din variația rezultatelor (Asay & Lambert, 1999).
Factorii comuni din abordările psihoterapeutice asociate cu rezultate pozitive și schimbări terapeutice

includ: abilitatea terapeutului de a inspira speranță și de a furniza o viziune mai plauzibilă asupra sinelui și asupra lumii; abilitatea de a oferi clienților, o experiență emoțio-nală, care să ajute la remediere influențelor traumatice din experiențele de viață precedente, așteptările pozitive pentru schimbare și atenția, empatia, abordarea pozitivă a psihoterapeutului (Feixas and Botella, 2004; Norcross and Goldfried, 2005). Printre factorii comuni citați, alianța terapeutică are cele mai multe dovezi ca predictor al schimbării pacientului (Feixas și Botella, 2004).
Anxietatea și depresia pot avea cauze multiple, iar în tratamentul lor, se utilizează un plan de tratament integrat, care să adreseze atât gestionarea simptomelor, cât și oportunitatea de a explora nivelurile mai profunde ale problemei într-o terapie relațională.
Depresia poate fi diagnosticată prin instrumente speciale, cum ar fi Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Åsberg, Evaluarea Depresiei Raskin, Inventarul de depresie Beck, Chestionarul de sănătate a pacientului, Scala Hamilton de evaluare a depresie, dar poate fi identificată și prin simptome comune, cum ar fi: tulburări de somn, apatie, stimă de sine joasă și pierderea poftei de mâncare.
Experiența depresiei este însă diferită pentru fiecare individ în parte, de aceea este important ca terapeutul, să acorde atenție particularităților fiecărui caz și fiecărui individ. În cazul depresiei, cele mai cunoscute tehnici includ: antrenamentul atenției, mindfulness și alte seturi de tehnici care au ca scop, modificarea credințelor cu privire la ruminații (Wells, 2006).
Asociația Americană de Psihiatrie recomandă: terapia cognitivă, terapia interpersonală, terapia de rezolvare a problemelor și psihoterapia psihodinamică, ca intervenții

eficiente pentru depresie, dar limitează recomandarea la depresie ușoară până la moderată.
Anxietatea este de asemenea o tulburare serioasă, mulți indivizi trăiesc această stare de anxietate aproape constant, având sistemul nervos central într-o stare de alertă continuă. Oamenii care suferă de anxietate, nu sunt ajutați să-și auto-regleze aceste stări în copilărie, motiv pentru care rețelele neurale nu sunt antrenate să oprească alertele. Grija și atenția terapeutului pot ajuta, la reglarea acestor sisteme.
În tratarea anxietății și depresiei din punct de vedere integrativ, se utilizează mai multe tehnici de bază. Tehnicile de bază utilizate în psihoterapie sunt următoarele (Lazarus, 2006):

Intervenții comportamentale: desensibilizarea sistematică, repetiţia comportamentală, antrenamentul comportamental, auto-monitorizarea, expunerea siste-matică şi modelarea.
Desensibilizarea sistematică, cunoscută de asemenea sub numele de terapie prin expunere gradată, este utilă în mod special, în tratamentul tulburărilor de anxietate. Procesul desensibilizării sistematice, de altfel o formă de contra-condiționare, se realizează în trei paşi:

Identificarea ierarhiei stimulilor care provoacă anxietate;
Învățarea tehnicilor de relaxare sau de coping (de adaptare);
Modificarea reacției faţă de situațiile din ierarhia stimulilor identificați.
Fiecare stimul care provoacă anxietate, este identificat şi i se alocă un anumit rang privitor, la severitatea inducerii anxietății: de exemplu, în cazul unei fobii de câini, anxietatea apare, în ordinea gravității, la vederea unui câine,

în situația în care un câine latră în depărtare, dacă persoana circulă pe o stradă pe care bănuiește că ar putea apare un câine, în situația în care îşi imaginează un câine, etc.
După identificarea stimulilor, clientul este învățat să se relaxeze sau să folosească diferite strategii de adaptare (engl: coping). O strategie de adaptare este aceea în care clientul își imaginează ce anume se va întâmpla atunci când se va întâlni cu stimulul care induce anxietatea, apoi este ajutat să înlocuiască imaginea catastrofică imaginată cu un rezultat pozitiv (de exemplu câinele dă din coadă și îl linge pe mână). (Vîșcu și Popescu, 2016)
Repetiţia comportamentală este o procedură speci-fică, similară unui joc de rol, în care psihoterapeutul joacă rolul unei persoane, care evocă anxietatea la client. Alteori, terapeutul joacă rolul clientului şi modelează comporta-mentul verbal şi non-verbal (Stricker & Gold, 2006).
Antrenamentul comportamental se referă la acele intervenții, în urma cărora clientul dezvoltă un set de noi comportamente, ca răspuns la o anume situație. Este o tehnică utilizată pentru achiziționarea de abilități sau pentru înlocuirea unor comportamente maladaptative. Clientul va practica noile comportamente în afara ședințelor de terapie, temele pentru acasă fiind un aspect esențial. Aceste teme implică practicarea de noi comportamente acasă şi în diferite situații de viață (Vîșcu și Popescu, 2016).
Terapeutul instruiește clientul, cu privire la noile comportamente şi promovează un set de comportamente, care pot fi aplicate într-o gamă largă de situaţii. Comporta-mentele pozitive sunt întărite prin încurajare şi aprobare, precum şi prin scoaterea în evidență a consecințelor pozitive ale noului comportament. Antrenamentul com-portamental se bazează pe conceptul de condiţionare

operantă: orice comportament învăţat, poate fi schimbat funcţie de legătura sa cu întărirea şi pedepsele.
Auto-monitorizarea se referă la înregistrarea pro-priului comportament de către client. De cele mai multe ori, clientul este rugat să îşi noteze toate aspectele legate de un anume comportament, inclusiv să răspundă la anumite întrebări, sau să coteze anumite aspecte ale comporta-mentului respectiv.
Expunerea este similară cu “înfruntarea fricii”: expunere repetată prelungită la situaţii, evenimente, persoane şi locuri până când emoțiile negative asociate (teamă, anxietate) sunt reduse. Clientul este expus la ceea ce îl sperie, iar prin confruntarea repetată cu teama, reacția anxioasă va diminua. Prin expunere repetată prelungită la un stimul, în combinație cu imposibilitatea de evitare a lui, clientul este pus în contact, cu informațiile realiste despre acel stimul, spre deosebire de informația imaginară, care a indus reacția anxioasă (Vîșcu și Popescu, 2016).

Tehnici afective sau emoționale: gestionarea furiei, gestionarea anxietăţii, antrenamentul relaxării şi ima-geria pentru adaptare.
Gestionarea anxietăţii este o intervenție comporta-mentală, în care clientul, aflat în stare de relaxare, este învățat să elimine excitabilitatea din experienţa expunerii la un stimul, care produce anxietate. Iniţial clientul este învăţat să se relaxeze, apoi vizualizează scene, în care este anxios şi menține relaxarea pentru a-şi scădea excita-bilitatea. Ulterior, clientul învaţă să identifice acele semne comportamentale sau cognitive, care reflectă începutul anxietății, astfel încât, să inițieze relaxarea încă din momentul apariției acestor semne.

Imageria pentru adaptare (engl: coping) este imageria folosită pentru a atinge un scop comportamental sau pentru gestionarea unei situaţii. Tehnicile imageriei pentru adaptare au devenit o parte centrală, a mai multor terapii de modificare comportamentală. Modelul lui Cautela (1972), tehnicile de auto-reglare propuse de Meichenbaum (1976) și Goldfried și colaboratorii (1974) sunt bazate pe această abordare. Conform lui Meichenbaum, imageria pentru adaptare ajută în situații de stres foarte mare, cum ar fi: pregătirea pentru un examen sau pentru un eveniment important și duce la rezultate pozitive. Conform altor autori, imageria pentru adaptare ajută și la, reducerea anxietății (Hodges et al., 1979).
Analizând literatura de specialitate, Goldfried (1980) a concluzionat, că utilizarea unei orientări de coping a fost mai eficientă decât utilizarea desensibilizării sistematice singure și că schimbările pozitive au continuat după încheierea terapiei. El a propus că desensibilizarea siste-matică este, în esență, o tehnică care oferă clienților o abilitate activă de adaptare (Goldfried, 1980).

Tehnici senzoriale: hipnoză, biofeedback şi relaxare.
Hipnoza este o metodă psihoterapeutică de promo-vare a schimbării, în sensul rezolvării de probleme, prin facilitarea trăirii experienţiale. Trăirea experienţială contribuie la creşterea eficacităţii unei intervenţii. Transa hipnotică se caracterizează prin sugestibilitate, relaxare şi imagerie (Vîșcu și Popescu, 2016).
Biofeedbackul se bazează pe funcțiile creierului, în controlul unor funcții ale organismului, precum: reducerea durerii, reducerea ritmului cardiac ori a presiunii sangvine.
Relaxarea musculară progresivă implică învăţarea modului, în care tensiunea musculară poate fi reglată prin

tensionarea şi relaxarea sistematică, a grupelor musculare majore.

Tehnici de imagerie: imageria anti-şoc pentru viitor, imageria pozitivă, imageria aversivă, imageria pentru adaptare şi tehnica urcării.
Imageria ghidată este procedura prin care psiho-terapeutul descrie o anumită scenă, iar clientul se imagi-nează trăind acea situaţie. Sunt implicate sugestii vizuale, auditive, oflactive şi kinestezice (Vîșcu și Popescu, 2016).
Imageria terapeutică ghidată este o tehnică folosită într-o gamă largă de modalități și setări terapeutice, inclusiv terapie de grup și individuală. De obicei, un terapeut care utilizează această abordare, va oferi indicații verbale pentru a direcționa focalizarea imaginii, încurajând adesea participantul să observe diverse aspecte senzoriale ale scenei. O persoană în terapie poate, de exemplu, să fie solicitată să aibă în vedere un loc pașnic, incluzând în această viziune orice arome, sunete și texturi prezente. În acest fel, imaginile terapeutice ghidate, se extind dincolo de vizualizare, deoarece implică toate cele cinci simțuri.
Imaginile ghidate sunt concepute pentru a afecta corpul, precum și mintea, iar respirația devine de obicei mai lentă și mai controlată în timpul procesului, în timp ce mușchii se relaxează, creând o stare de calm și relaxare. Unii practicieni pot folosi muzica ca parte a tehnicii.
Procesul de imagini terapeutice ghidate, are unele asemănări cu alte tehnici concepute pentru a invoca o stare de relaxare, cum ar fi hipnoza. Ambele tehnici implică o oarecare vizualizare, un accent pe experiența mentală interioară și o stare sufletească relaxată (Hall et al, 2006). Cu toate acestea, hipnoza tinde să se concentreze mai mult pe sugestie, în timp ce imaginile ghidate accentuează

simțurile. Când este utilizată terapeutic, hipnoza poate utiliza starea relaxată, pentru a ajuta o persoană să devină mai receptivă, la ideile și convingerile noi (Hall et al, 2006).
Imaginile ghidate funcționează, pentru a încorpora simțurile unei persoane, pentru a direcționa și concentra mai bine atenția asupra unei anumite zone de îngrijorare, imaginându-și un rezultat dorit pentru acea preocupare.

Tehnici cognitive: auto-monitorizarea, rezolvarea de probleme, restructurarea cognitivă şi biblioterapia.
Auto-monitorizarea este procesul prin care clientul, își poate urmări singur propriile gânduri, acțiuni, emoții și reacții fiziologice. Această tehnică este utilă mai ales în stările anxioase.
Rezolvarea de probleme reprezintă procesul prin care clientul poate identifica anumite soluții, pentru situații care generează disconfort, stres, sau anxietate. Clientul este instruit, să se concentreze pe obiective, scopuri, și să își modifice reacția pe care o are la o problemă. Concentrarea pe soluționare permite creare unor seturi de scheme cognitive, ce pot ajuta pe termen lung, prin credința că problemele pot fi rezolvate prin efort și persistență, generând o reacție diferită.
Restructurarea cognitivă reprezintă o modalitate, de a reformula stilul în care o persoană gândește și modul prin care aceasta se poartă. Emoțiile persoanei sunt determinate ceea ce gândește cu privire la potențiale scenarii, ce se pot desfășura în consecința unor anumite acțiuni. Credințele ce duc la asemenea sisteme de gândire sunt adesea foarte diferite de realitate. Clientul este învățat prin această tehnică, să își identifice și să schimbe gândurile iraționale, cu unele mult mai realiste.

Biblioterapia foloseşte relaţia individului, cu conţinutul anumitor cărţi, fiind adesea combinată cu terapia prin scris. Cu alte cuvinte, biblioterapia se referă, la utilizarea de cărţi pentru a ajuta clientul, să rezolve anumite probleme cu care se confruntă (Vîșcu și Popescu, 2016).

Tehnici interpersonale: antrenamentul asertivităţii şi antrenamentul abilităţilor sociale.
Antrenamentul asertivităţii. Comunicarea asertivă implică respect faţă de graniţele sinelui propriu şi al altora, precum şi dorinţa de îndeplinire a nevoilor proprii prin cooperare. Scopurile antrenamentului asertivităţii sunt: conştientizarea drepturilor proprii, diferenţierea asertivităţii de lipsa ei, diferenţierea pasiv-agresivităţii de asertivitate şi învăţarea de abilităţi verbale şi non-verbale (Vîșcu și Popescu, 2016).
Antrenamentul asertivității are o istorie lungă, regăsită în cartea lui Andrew Salter Conditioned Reﬂex Therapy, publicată în 1949. Deși Salter nu a folosit la acea vreme terminologia „antrenament de asertivitate”, el a pus accent pe nevoia anumitor indivizi, în special a celor pe care i-a numit „personalități inhibitoare”. pentru a-i învăța să se exprime mai deschis.
Wolpe, care este adesea recunoscut ca un inovator principal, în crearea terapiei comportamentale în Statele Unite, a găsit utilizarea unei astfel de autoexpresivități deschise și oneste, ca fiind bine adaptată la această nouă abordare a terapiei (Wolpe, 1954). Wolpe a conceput instruirea de asertivitate ca o modalitate de reducere a anxietății. Deși, o metodă principală de reducere a anxietății (conform lui Wolpe) a fost utilizarea relaxării, el a considerat auto-asertivitatea, ca o intervenție suplimentară, care ar putea atinge același obiectiv. Antrenamentul

asertivității, a avut un impact răspândit la acea vreme, deoarece a fost prezentat, în contextul mișcării comportamentale mai ample.
Există dovezi de cercetare considerabile, care leagă lipsa asertivității cu probleme clinice specifice, precum și faptul că antrenamentul asertivității poate îmbunătăți diverse simptome. Studiul rolului asertivității în psiho-patologie, precum și al impactului intervențiilor de antrena-ment al asertivității are în general, conform unor autori (Barth et al., 2013), rezultate pozitive. Meta-analizele, care analizează rezultatele psihoterapiei pentru depresie și anxietate socială, au descoperit că, formarea abilităților sociale care implică asertivitatea a fost la fel de eficientă, în comparație cu alte intervenții cognitiv-comportamentale (Fedoroff și Taylor, 2001).
Antrenamentul abilităţilor sociale reprezintă moda-litatea, prin care clienții sunt învățați să susțină activități sociale, sporind eficiența interpersonală. Se pune accent pe modelarea comportamentului, schimbare și teme ce pot fi efectuate în viața clientului. Sunt implicate adesea și tehnici de relaxare sau rezolvare de probleme.

Tehnici biologice: exercițiul fizic, dieta, odihna, relaxarea şi utilizarea timpului liber.
Odihna, relaxarea în timpul liber, exercițiul fizic și o dietă corespunzătoare, sunt elemente importante de care trebuie fiecare individ să țină cont, în viața de zi cu zi. Nerespectarea acestor elemente, duce la acumularea de stres și favorizează apariția tulburărilor psihice, iar în cazul anxietății și depresiei, lipsa de somn, o dietă necorespun-zătoare și lipsa unor hobby-uri care să relaxeze în timpul liber, pot agrava simptomele.

Pentru o sănătate fizică și psihică optimă, majoritatea oamenilor au nevoie de aproximativ 6-9 ore de somn pe zi, la ore regulate. Frecvent întâlnim insomnia la persoanele cu tulburări depresive; de fapt, tulburarea de somn este unul dintre simptomele de bază ale depresiei clinice. Peste 80% dintre cei care suferă de depresie, prezintă insomnie sau un tip de tulburare de somn. Simptomele psihologice ale privării de somn includ: modificări de dispoziție, irita-bilitate, nerăbdare, anxietate, depresie, oboseală, scădere a vigilenței și a concentrării, memorie afectată și judecată afectată (Zhai et al, 2015).
Conform unui studiu realizat de Hearing și colabo-ratorii, exercițiul fizic reprezintă un element adjuvant, în tratamentul anxietății și depresiei. Exercițiile fizice au impact, atât asupra parametrilor de sănătate fizică a tulburărilor de dispoziție, cât și asupra rezultatelor sănătății mintale (Hearing et al, 2016).
Pe lângă intervențiile terapeutice descrise, există și tehnici de relaxare biologice, iar una dintre cele mai cunoscute tehnici de relaxare utile în cazul depresiei și anxietății se numește, relaxarea progresivă a mușchilor, introdusă în 1920 de Edmund Jacobson. Această tehnică presupune centrarea pe anumite grupe de mușchi – prima dată aceștia trebuie relaxați, apoi tensionați pentru un scurt interval de timp și relaxați din nou. Pașii sunt repetați pentru mai multe grupe de mușchi, pe rând, până ce întregul corp este relaxat. Scopul tehnicii este să inducă o stare profundă de relaxare și să îmbunătățească conștientizarea propriului corp și mai ales a zonelor tensionate. În funcție de severitatea depresiei, tehnicile de relaxare pot fi utilizate pe lângă alte tratamente, sau în locul altor tratamente (Anrnzt, 2003).

O altă tehnică de relaxare utilizată adesea mai ales, în tratamentul anxietății, este tehnica respirației abdominale. În timpul respirației, mintea se deconectează de la orice gând sau distracție și este centrată exclusiv pe respirație. Această tehnică se realizează culcat, cu o mână pe piept și o alta pe abdomen. Se inspiră pe nas și se expiră pe gură cât mai mult aer. Mâna de pe abdomen trebuie să se ridice ușor în timpul expirației și cea de pe piept ar trebui să se miște cât mai puțin. Actul natural al respirației a fost folosit ca mijloc de relaxare intuitiv, a făcut parte în mod tradițional din diferite tradiții yoga și este acum încorporat în multe programe de relaxare (Hazzlet- Stevens & Craske, 2009).
Cercetările bazate pe dovezi au demonstrat, că tratamentele psihoterapeutice care sunt integrative în natura lor (de exemplu, psihoterapie interpersonală, terapie de schemă, terapie analitică cognitivă) sunt eficiente pentru mai multe afecțiuni psihiatrice (de exemplu, depresia, depresia post-partum, tulburările de anxietate socială, anxietatea generalizată, tulburări de personalitate, tulburări de identitate disociativă) (Masley et al., 2012; Roediger & Dieckmann, 2012).
Tehnicile cele mai des utilizate în gestionarea rapidă a simptomelor anxietății sunt cele de respirație și relaxare, identificare și provocarea gândurilor negative automate, care stârnesc anxietatea, lucrul la un eveniment recent și repetarea unor modalități alternative de reacție, oferirea de informații despre natura simptomelor într-o stare de anxietate, explorarea unor modalități prin care persoana se poate auto-susține cel mai bine când experimentează simptome anxioase (Clark & Steer, 1996).
Identificarea și provocarea gândurilor negative automate este o tehnică utilizată, în psihoterapia integrativă are ca scop identificarea acestora și conștientizarea lor, cu

scopul de a produce schimbare. Terapeutul învață clientul să observe și să înregistreze gândurile negative automate. Inițial, i se explică clientului conceptul de gând automat. Acesta reprezintă o imagine sau un gând, care apare în mod automat în minte și pare foarte plauzibil, însă sub o analiză mai clară, clientul poate observa, că în realitate, gândul sau imaginea nu este realistă deloc (Beck & Greenberg, 1974).
Identificarea gândurilor, poate fi un act terapeutic în sine, deoarece, atenția îndreptată asupra lor și observarea acestora, duce la scăderea frecvenței cu care apar în minte. Este indicat ca, această tehnică să fie utilizată cât mai repede după un eveniment stresant, cât este încă proaspăt ca amintire. Modificarea gândurilor automate, reprezintă următorul pas. Atunci când clientul învață să identifice gândurile negative, terapeutul poate utiliza chestionarea socratică. Aceasta este o tehnică de restructurare cognitivă.
Metoda socratică include trei elemente principale: interogare sistematică, raționament inductiv și definiții universale. Deși mulți psihoterapeuți fac aluzie la metoda socratică, majoritatea se referă doar la stilul de interogare și puțini descriu procesul în detaliu adecvat. Întrebările pot urma multe formate diferite: memorie, traducere, interpre-tare, aplicare, analiză, sinteză și evaluare (Overholser, 2010).
Conținutul majorității întrebărilor socratice este con-ceput pentru a încuraja rezolvarea independentă și rațională a problemelor clienților. Overholser (2010) a sugerat că metoda socratică poate fi integrată în abordarea de rezol-vare a problemelor, dezvoltată de D’Zurilla și Goldfried (1971). Această integrare folosește interogarea sistematică, pentru a ajuta clienții să învețe și să aplice simultan etapele rezolvării problemelor: definirea problemelor, generarea

alternativelor de rezolvare, luarea deciziilor și imple-mentarea.
Etapa de definire a problemei folosește o serie de întrebări, pentru a ajuta clienții să definească operațional o anumită zonă problematică. Întrebările de evaluare pot fi utilizate, pentru a ajuta la identificarea aspectelor emoționale și de judecată ale problemei. De exemplu, întrebările de tipul „Care vedeți că este problema?”; „Cum anume este aceasta o problemă?”; „Cât de rău poate fi?”, pot ajuta clienții să identifice ce condiții sunt inacceptabile. De asemenea, întrebările de evaluare orientate spre viitor (de exemplu, „Ce sperați să realizați?”) pot ajuta la cultivarea și solidificarea obiectivelor clientului. Obiecti-vele trebuie descrise în termeni specifici, concreți și realiști (D’Zurilla & Nezu, 1986).
Originile anxietății pot fi căutate în copilărie, pentru a oferi un spațiu în care reprimate, nevoile, fricile și dorințele pot fi asumate, articulate și conștientizate în spațiul terapeutic, fără consecințe. Această modalitate poate fi combinată, cu gestionarea simptomelor prin metodele amintite mai sus.
Tehnicile de relaxare și respirație sunt foarte utile, în gestionarea simptomelor anxioase. Într-un studiu în care tehnicile de relaxare (de exemplu, terapie muzicală, antrenament autogenic, biofeedback) au fost comparate cu antrenamentele de imagistică, tehnicile de relaxare au fost asociate cu răspunsul parasimpatic și cu un model de respirație lentă, în timp ce un astfel de răspuns nu a fost observat cu imagini (Blumenstein et al. 1995).
Respirația lentă profundă, așa cum este practicată în

diferite terapii minte-corp, este asociată parasimpatic, iar relaxarea monitorizată

cu răspunsul cu respirație

profundă diafragmatică asistată de biofeedback, a relevat un model de respirație similar cu meditația (Fried, 1987).
Într-un studiu prospectiv de cinci luni, condus de Ost și Breitholtz (2000) pacienții anxioși au fost randomizați într-un grup de relaxare sau într-un grup tratat cu un medicament, pe bază de prescripție medicală și de relaxare, ambele înregistrând îmbunătățiri echivalente și semnifi-cative ale nivelului de anxietate până la sfârșitul studiului. Într-un studiu controlat mic, cu 36 de pacienți ambulanți adulți anxioși, supuși la 12 sesiuni săptămânale de relaxare aplicată sau terapie cognitivă, s-a constatat că, aceștia au prezentat reduceri semnificative și comparabile ale anxietății.
Un studiu meta-analitic asupra tuturor studiilor efectuate între 1997 și 2007, privind antrenamentul de relaxare, pentru tulburările de anxietate, a arătat o eficacitate consistentă și semnificativă a antrenamentului de relaxare în reducerea anxietății (Manzoni et al., 2008).
Imaginile ghidate sunt un tratament auto-regizat de anxietate utilizat pe scară largă și este adesea practicat, împreună cu antrenamentul de meditație sau mindfulness. Imaginile ghidate pot fi individualizate, pentru a se potrivi simptomelor specifice de anxietate ale fiecărui pacient și are efecte benefice binecunoscute, asupra sistemului imunitar, a răspunsurilor fiziologice la stres și a funcționării psihico-emoționale generale.
Practica regulată a imaginilor mentale este benefică, pentru multe probleme de anxietate, inclusiv anxietate generalizată, atacuri de panică și amintiri traumatice. Tehnicile de imagini și relaxare sunt adesea folosite împreună, pentru a induce stări de transă hipnotice, ceea ce duce la o reducere dramatică a simptomelor anxietății generalizate (Manzoni et al., 2008).

În abordarea depresiei, se pot utiliza tehnici similare. Depresia indică adesea o dificultate, în conștientizarea unor sentimente mult mai profunde sau poate fi rezultatul unei forme de abuz de substanțe. Simptomele trebuie analizate atent pentru a stabili cea mai bună abordare.
Relația terapeutică ajută la redirecționarea modelelor de auto-confirmare ale clientului depresiv și ar trebui să fie coordonată, cu intervenții specifice țintei, pentru a obține un impact terapeutic maxim.
Cele mai vechi modalități de abordare a anxietății și depresiei sunt tratamentele psihodinamice (sau psihana-litice). Acestea, în timp, s-au dezvoltat și s-au schimbat, fiind centrate pe două idei de bază: faptul că experiențele negative timpurii cauzează adesea probleme psihologice mai târziu și că emoțiile, impulsurile și nevoile reprimate (sau blocate) reprezintă adesea baza acestor probleme. Tratamentul are ca obiectiv, înțelegerea experienței timpurii și înlăturarea blocajelor.
Tratamentul cognitiv-comportamental (așa cum suge-rează și numele) se concentrează pe gânduri și comporta-ment și acționează pentru a schimba stările emoționale, schimbând aspectele gândirii. Terapeuții cognitivi ar fi de acord cu faptul că, tiparele gândirii negative au luat naștere mai devreme în viață, poate mult mai devreme, dar în general preferă să lucreze în prezent, pentru a schimba aceste tipare aici și acum.
Tratamentul cognitiv-comportamental a avut originea într-o oarecare măsură ca reacție împotriva psihanalizei, dar mai recent, clinicienii din ambele tabere, au împrumutat ceea ce părea util din cealaltă tabără. Terapeuții cognitivi moderni consideră adesea util, să discute etapele vieții anterioare cu pacienții lor, astfel încât să poată vedea cum

au apărut tiparele gândirii negative și cât de distorsionate sunt aceste tipare.
În general, integrarea psihoterapiei nu este doar procesul de preluare a unor tehnici din diverse modele și de aplicare a acestora în funcție de necesități (eclecticism tehnic), ci implică, de asemenea, accentul pe legătura dintre teorie, dovezi și tehnică (Norcross & Goldfried, 2005).
Important nu este dacă, terapeutul utilizează o abordare integrativă sau o singur tip de terapie bazat pe o anumită școală, ci este mult mai relevant ca acesta să ia în considerare dacă există sau nu, un suport empiric pentru tratamentul ales (American Psychological Association, 2006).
Potrivit APA (2006, p. 273), practica bazată pe dovezi (EBP) conceptualizează practicile bazate pe dovezi ca „integrarea celor mai bune cercetări disponibile cu expertiza clinică, în contextul caracteristicilor, culturii și preferințelor pacientului”.

Referințe bibliografice

Arntz, A. (2003). Cognitive therapy versus applied relaxation as treatment of generalized anxiety disorde. Behav Res Ther., 41, pp. 633–646.
Asay, T. P., & Lambert, M. J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: Quantitative findings. In M. A. Hubble, B. L. Duncan, & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change: what works in therapy (pp. 23-55). Washington DC: American Psychological Association. doi:10.1037/ 11132-001.
Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H.,…Cuijpers, P. (2013). Comparative efficacy

of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: A network meta-analysis.PLoS Medicine, 10,e1001454.
Beck, A. T., & Greenberg, R. L. (1974). Coping with depression. Center for Cognitive Therapy. University of Pennsylvania.
Blumenstein, B., Breslav, I., Bar-Eli, M., Tenenbaum, G., & Weinstein, Y. (1995). Regulation of mental states and biofeedback techniques: Effects on breathing pattern. Biofeedback and self-regulation, 20(2), 169-183.
Cautela, J. R. (1972). Reinforcement survey schedule: Evaluation and current applications. Psychological Reports, 30(3), 683-690.
Clark, D. A., & Steer, R. A. (1996). Empirical status of the cognitive model of anxiety and depression. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (p. 75–96). The Guilford Press.
D’Zurilla, T. J., & Nezu, A. M. (1986). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention (Vol. 18). New York: Springer.
D’zurilla, T. J., & Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of abnormal psychology, 78(1), 107.
Fedoroff, I. C., & Taylor, S. (2001). Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analysis. Journal of clinical psychopharma-cology, 21(3), 311-324.
Feixas, G., & Botella, L. (2004). Psychotherapy integration: Reflections and contributions from a constructivist epistemology. Journal of Psychotherapy Integration , 14(2), 192-222.

Erskine, R. G. (2018). Integrative psychotherapy in action. Routledge.
Fried, R. (1987). Relaxation with biofeedback-assisted guided imagery: The importance of breathing rate as an index of hypoarousal. Biofeedback and Self-regulation, 12(4), 273-279.
Goldfried, M. R., Decenteceo, E. T., & Weinberg, L. (1974). Systematic rational restructuring as a self-control technique. Behavior Therapy, 5(2), 247-254.
Goldfried, M. R. (1980). Psychotherapy as coping skills training. In M. J. Mahoney (Ed.), Psychotherapy process: Current issues and future direction (pp. 89– 119 ). New York: Plenum Press.
Hall, E., Hall, C., Stradling, P., & Young, D. (2006). Guided imagery: Creative interventions in counselling & psychotherapy. Sage.
Hazlett-Stevens, H., & Craske, M. G. (2009). Breathing retraining and diaphragmatic breathing. In W. O’Donohue & J. E. Fisher (Eds.), General Principles and Empirically Supported Techniques of Cognitive Behavior Therapy (pp. 166): John Wiley & Sons, Inc.
Hearing, C. M., Chang, W. C., Szuhany, K. L., Deckersbach, T., Nierenberg, A. A., & Sylvia, L. G. (2016). Physical exercise for treatment of mood disorders: a critical review. Current behavioral neuroscience reports, 3(4), 350-359.
Hodges, W. F., McCaulay, M., Ryan, V. L., & Strosahl, K. (1979). Coping imagery, systematic desensitization, and self-concept change. Cognitive Therapy and Research, 3(2), 181-192.
Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Miller, S. D. (1999). The heart and soul of change: What works in therapy (pp. xxiv-462). American Psychological Association.

Kazdin, A. E., & Kazdin, A. E. (2000). Encyclopedia of psychology (Vol. 2, pp. 10517-106). Washington, DC: American Psychological Association.
Lazarus, R. S. (2006). Stress and emotion: A new synthesis. Springer Publishing Company.
Marks, I. M. (1986). Behavioural psychotherapy: Maudsley pocket book of clinical management. Wright/IOP Publishing.
Manzoni, G. M., Pagnini, F., Castelnuovo, G., & Molinari, E. (2008). Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis. BMC psychiatry, 8(1), 41.
Masley, S. A., Gillanders, D. T., Simpson, S. G., & Taylor, M. A. (2012). A systematic review of the evidence base for schema therapy. Cognitive Behaviour Therapy, 41(3), 185-202.
Meichenbaum, D. (1976). Toward a cognitive theory of self-control. In G. Schwartz, Consciousness and self-regulation, vol 1 (pp. 223-260). Springer, Boston, MA.
Nahum D., Alfonso C. A., & Sönmez E. (2019) Common Factors in Psychotherapy. In: A. Javed & K. Fountoulakis (eds) Advances in Psychiatry. Springer, Cham, p.44.
Norcross, J. C., & Goldfried, M. R. (Eds.). (2005). Handbook of psychotherapy integration. Oxford University Press.
O’Brien, M., & Houston, G. (2007). Integrative therapy: A practitioner’s guide. Sage.
Ost, L. G., & Breitholtz, E. (2000). Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(8), 777-790.

Overholser, J. C. (2010). Psychotherapy according to the Socratic method: Integrating ancient philosophy with contemporary cognitive therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy, 24(4), 354-363.
Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412-415.
Roediger, E., & Dieckmann, E. (2012). Schema therapy: an integrative approach for personality disorders. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie, 62(3-4), 142-148.
Stricker, G. E., & Gold, J. E. (2006). A casebook of psychotherapy integration. American Psychological Association.
Vîşcu, L. I., & Popescu, O. M. (2016). Psihoterapie integrativă strategică. Teorie şi aplicaţii practice. București: Editura Liber Mundi.
Wells, M. E. (2006). Psychotherapy for families in the aftermath of a disaster. Journal of clinical psychology, 62(8), 1017-1027.
Wolpe, J. (1954). Reciprocal inhibition therapy. AMA Archives of Neurology & Psychiatry, 72, 205–226.
Zhai, L., Zhang, H., & Zhang, D. (2015). Sleep duration and depression among adults: A meta‐analysis of prospective studies. Depression and anxiety, 32(9), 664-670.
Zarbo, C., Tasca, G. A., Cattafi, F., & Compare, A. (2016). Integrative psychotherapy works. Frontiers in psychology, 6:2021. doi: 10.3389/fpsyg.2015.02021.

Online
American Psychiatric Association. (2006). Evidence-Based Practice in Psychology available at
https://www.apa.org/pubs/journals/features/evidence-based-statement.pdf accessed 23.11.2019

Intervenții psihoterapeutice în adicția alimentară

Mustață Andreea Elena Psiholog clinician

Introducere
Adicția alimentară este în prezent un concept relativ controversat, în analiza și definirea căruia se observă necesitatea realizării de noi studii clinice și epidemiologice, nefiind o categorie diagnostică introdusă în clasificările internaționale, cum ar fi DSM 5. Cu toate acestea, se observă studii importante realizate, cu scopul definirii și măsurării acesteia, ea putând fi încadrată la intersecția dintre tulburările consumului de substanțe și tulburările alimentare. Termenul de adicție alimentară a fost utilizat, în combinație cu anumite comportamente alimentare specifice, pentru a descrie un pattern de consum excesiv, în special raportat la alimente cu un gust intens, cu conținut crescut de zahăr, grăsimi sau potențiatori de aromă, aceste substanțe având un potențial adictiv similar altor substanțe care provoacă dependențe. Intervenția psihologică în cazul acestei patologii, nu este una specifică, dar adaptarea unor modele, care s-au dovedit eficiente în abordarea adicțiilor, cum ar fi modelul stadiilor schimbării și tehnicile de mindfulness, ar putea aduce rezultate terapeutice semnificative.

Deși conceptul de adicție alimentară este considerat unul recent, fiind un domeniu emergent al secolului XXI, Meule (2019), studiind istoria acestuia, observă faptul că, încă din secolul al XIX-lea alimentația a fost prezentată, în termeni de adicție și a fost comparată cu dependențele. Autorul descoperă termenul de „adicție de mâncat” utilizat în anul 1930, pentru a descrie pacienți, ce azi ar fi diagnosticați cu comportament alimentar compulsiv, precum și termenul de „adicție alimentară”, utilizat în anul 1950. Ulterior, tulburările de alimentație, așa cum sunt cunoscute ele azi și clasificate în DSM, au fost studiate, dar o categorie aparte cu această denumire nu este inclusă în această clasificare. Cu toate acestea, încercările de definire și de elaborare a instrumentelor de măsurare au cunoscut amploare recent, în special prin apariția YFAS (Yale Food Addiction Scale) în anul 2009 (Gearhardt, Corbin & Brownell, 2009). Studiile neurobiologice au fost deosebit de importante, în analiza acestei patologii, observându-se că, alimentele înalt procesate, cu aditivi, grăsimi și zahăr, activează centri nervoși ai recompensei, prin eliberarea de dopamină (Onaolapo& Onaolapo, 2018). Consumând în mod repetat astfel de alimente cu arome intense și care atrag un asemenea răspuns la nivel neuronal, sistemul dopaminergic este dereglat, similar cu cazul altor substanțe, ceea ce conduce la un răspuns impulsiv și compulsiv la stimulii legați de aceste alimente. Fenomenul de „craving” este prezent și în cazul adicţiei alimentare, ducând la activări la nivelul hipocampului, insulei și nucleului caudat, mecanism similar cu cel care se activează la consumatorii de droguri sau alcool (Pelchat et al., 2004). Volkow, Wise și Baler (2017) fac o paralelă între consumul de alimente și consumul de droguri, vorbind despre sistemul motivațional dopaminic, care, dacă este afectat, poate duce la un răspuns

crescut, habitual, și inflexibil, contribuind atât la adicție de droguri, cât și la adicție alimentară și obezitate. De aceea, autorii atrag atenția că, în intervențiile care vizează adicția alimentară, similar celor destinate altor adicții, ar trebui să se abordeze tehnici, care să reechilibreze sistemul dopaminic. Fiind un domeniu relativ nou, încadrarea nosologică a adicției alimentare este importantă, la fel ca și evaluarea sa psihometrică, înainte de demararea oricărui proces psihoterapeutic.

Încadrarea nosologică a adicției alimentare

1.1. Adicția alimentară ca tulburare a consumului de substanțe
În DSM 5 (APA, 2016) se descrie categoria Tulburări legate de consumul de substanțe și dependențe, considerându-se că termenul de dependenţă sau adicție are o conotație negativă și are uneori o definiție incertă, în timp ce o gamă largă de comportamente, de la cele mai ușoare până la cele moderate, pot intra sub această umbrelă, indicându-se următoarea clasificare:
• Tulburări legate de consumul de substanțe: alcool, cafeină, tutun, canabis, halucinogene, substanțe inhalante, opioide, sedative, hipnotice, anxiolitice, substanțe stimulate, alte substanțe cunoscute sau necunoscute.
• Tulburări fără legătură cu consumul de substanțe: jocul patologic de noroc.
Asociația Psihologilor Americani (APA, 2011) definește adicția, ca fiind o tulburare cronică având factori biologici, psihologici, sociali și de mediu care îi influențează dezvoltarea și menținerea. Măsura în care individul simte o recompensă, atunci când experimentează

iniţial o substanță (de exemplu, droguri) sau se angajează în anumite comportamente (de exemplu, jocuri de noroc), sunt puternic influențate de factorul genetic, la fel ca și modul, în care organismul procesează alcoolul și alte substanțe. Criteriul principal de diagnostic al adicțiilor, constă într-un ansamblu de simptome cognitive, comportamentale și fiziologice, care arată că individul continuă să consume substanţa, în ciuda problemelor semnificative provocate de aceasta. Au loc modificări ale circuitelor cerebrale, cu efecte în plan comportamental, care pot persista și după detoxifiere, în special în tulburări severe. Dorința crescută de experimentare a substanței sau a comportamentului, poate conduce la utilizarea sa regulată, având la bază factori:
• Psihologici (stres, istoric traumatic)
• Sociali (de exemplu, familia sau prietenii sunt consumatori de substanțe)
• De mediu (accesibilitatea substanței, costurile reduse)
Persoanele cu dependențe au tendința de a consuma în mod excesiv substanțe, de tipul alcoolului sau drogurilor, până în punctul în care acestea preiau controlul asupra vieții lor și continuă utilizarea lor, chiar și atunci când știu că le cauzează probleme (Parekh, 2017). Ca și alte afecţiuni cronice, adicția implică deseori un ciclu de reușite și recăderi, iar fără tratament și fără angajarea, în activități de recuperare, ea are o evoluție progresivă și poate conduce la dizabilitate sau chiar la moarte prematură (American Society of Addiction Medicine, 2011).
Pentru a putea fi stabilit diagnosticul de tulburare a consumului de substanțe, criteriile de diagnostic, pot fi încadrate în patru mari categorii (APA, 2016):

• Controlul deficitar – consumul unei cantități mai mari sau pe o perioadă mai lungă decât persoana își dorește, ea având dorința fermă de a stopa sau reduce consumul, cu eforturi fără succes în acest sens. De asemenea, o mare parte din timp este dedicată procurării substanței sau refacerii după efectele acesteia, ajungându-se ca toate activitățile zilnice să graviteze în jurul acestui comportament. Apare fenomenul de craving, definit printr-o nevoie urgentă, intensă, o dorință nestăpânită de a consuma substanța.
• Disfuncția socială – persoana poate avea dificultăți în îndeplinirea sarcinilor la serviciu, la școală sau acasă, poate abandona activităţile recreative sociale sau profesionale din cauza consumului substanței. În ciuda acestor probleme, persoana care are această tulburare continuă consumul substanței.
• Consumul periculos – substanța este consumată în mod repetat în situații în care acest lucru ar reprezenta un risc fizic și, de asemenea, continuă consumul, în ciuda existenței unui risc medical sau psihologic. Elementul definitoriu al acestui criteriu nu este neapărat prezența afectării fizice sau psihologice, ci incapacitatea de a stopa consumul, în ciuda acestor dificultăți.
• Criteriul farmacologic – se referă la apariţia tole-ranței si a sevrajului. Toleranța se referă la nevoia de a crește doza de substanță pentru a obține efectul dorit sau la reducerea efectului obișnuit în cazul în care se consumă aceeași substanță. Sevrajul apare în momentul în care concentraţia de substanță sanguină sau tisulară scade la o persoană

care a menținut un nivel ridicat în mod prelungit al substanței respective până la acel moment, simptomele variind de la o substanță la alta.
Adicția alimentară a fost conceptualizată în termenii dependenței de substanțe, plecându-se de la premisa că, ea prezintă elemente similare cu aceasta, dar ea nu apare ca fiind o tulburare specificată în DSM-5 în această categorie, din cauza lipsei de dovezi empirice la acea dată, așa cum indică unii autori (Gordon et al., 2018). Conceptul este însă unul controversat, din moment ce alimentația stă la baza supravieţuirii, fiind o necesitate. Corwin și Grigson (2009) arată însă, că acest concept nu se referă la toate alimentele, ci la anumite tipuri de alimente, care conțin anumite substanțe, cele mai des indicate fiind grăsimea și zahărul. În general, în definirea ei, au fost utilizate criteriile de diagnostic pentru dependența de substanțe, aplicate în evaluarea comportamentelor alimentare, așa cum indică Pursey și colab. (2014): toleranță, simptome ale sevrajului, consumul unei cantități mai mari decât intenția inițială, dorință persistentă sau încercări fără succes de diminuare a cantității utilizate, petrecerea unui timp îndelungat în recuperarea după efectele utilizării, continuarea utilizării în ciuda conștientizării consecințelor negative, renunțarea la alte activități din cauza utilizării substanței.
Teoriile referitoare la adicţiile alimentare sugerează că anumite tipuri de alimente înalt procesate, pot avea un potențial adictiv crescut. Indicatorii adicției, atât cei comportamentali, cât și cei biologici, au fost studiați în experimente pe animale hrănite cu alimente cu un gust extrem de plăcut (acestea sunt reprezentate de pizza, chipsuri, patiserie etc.) sau cu ingrediente care dau un gust plăcut, cum ar fi grăsimea sau zahărul (Avena, Rada, &

Hoebel, 2008; Johnson & Kenny, 2010), observându-se în cazul adicției alimentare următorii indicatori:
• Comportamentali: sevrajul, toleranța, compulsi-vitatea
• Biologici: modificări dopaminergice, eliberarea de opioide endogene
• Neurobiologici: studiile din acest domeniu au identificat căi neuronale comune asociate cu obezitatea și dependenţa de substanțe, și anume creşterea activării regiunilor legate de motivație ca răspuns la stimuli și o diminuare a activării în zonele legate de recompensă ca răspuns la consum (Volkow, Wang, Tomasi, & Baler, 2013).

1.2. Adicția alimentară ca tulburare de comportament alimentar
Termenul de adicție alimentară a fost utilizat, în combinație cu anumite comportamente alimentare specifice, pentru a descrie un pattern de consum excesiv, ceea ce poate sugera că adicția alimentară poate fi inclusă sub umbrela tulburărilor de comportament alimentar. Acestea se caracterizează printr-o afectare persistentă a obiceiurilor alimentare, având ca rezultat consumul sau absorbția necorespunzătoare a hranei, care aduce prejudicii sănătății fizice sau funcționării psihosociale. În DSM 5 (APA, 2016), ele sunt reprezentate de:
• Pica
• Tulburarea de ruminație
• Tulburarea de aport alimentar de tip evitant/ restrictiv
• Anorexia nervoasă, bulimia nervoasă • Tulburarea de alimentație compulsivă.

Din punct de vedere teoretic, Gearhardt și colab. (2014) arată că perspectivele explicative ale tulburărilor alimentare, sunt diferite de cele ale adicției alimentare. Astfel, perspectiva adicției alimentare subliniază, pe de o parte, potențialul adictiv al alimentelor înalt procesate și arată că acestea au potențialul de a interacționa cu sistemul de recompensă la nivel neuronal. Pe de altă parte, perspectiva clasică a tulburărilor alimentare consideră ca factori cauzali restricția alimentară și preocuparea crescută pentru greutatea și forma corpului, fără a se pune accent pe potențialul adictiv al alimentelor. Dintre tulburările de comportament alimentar, cele care se înrudesc cel mai mult cu conceptul de adicție alimentară, sunt tulburarea de alimentație compulsivă și bulimia nervoasă.
Tulburarea de alimentație compulsivă, așa cum este ea descrisă în DSM 5 (APA, 2016), presupune prezența unor episoade recurente de alimentație compulsivă, constând în ingerarea într-o perioadă scurtă de timp a unei cantităţi de alimente, care depăşeşte cu mult cantitatea pe care majoritatea indivizilor ar consuma-o, în aceeași perioadă de timp și în aceleași circumstanțe, alături de senzația lipsei de control în timpul acestui episod. Există un stres marcat legat de aceste episoade, ele având loc cel puțin o dată pe săptămână, timp de minim 3 luni, iar episoadele nu trebuie să apară, în cadrul bulimiei sau anorexiei nervoase. Episoadele de alimentație compulsivă se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele simptome:
• Persoana mănâncă mult mai rapid decât în mod normal
• Continuă să mănânce până la senzația de plenitudine neconfortabilă

• Ingeră cantități mari de alimente fără să simtă senzația de foame
• Mănâncă de unul singur din cauza sentimentelor de jenă legate de cantitatea mare de alimente consumate
• După episoadele de supraalimentare, persoana simte dezgust față de propria persoană, deprimare sau vinovăție intensă.
Mâncatul de tip compulsiv a fost asociat cu un indice crescut de masă corporală, prezent și de-a lungul vieții (Gordon et al., 2018). Pursey și colab. (2014) arată că, la nivel global, rata obezității este foarte crescută, cu 36.9% dintre bărbați și 38% dintre femei fiind supraponderali sau obezi, în întreaga lume. Aceste date sunt îngrijorătoare, cu atât mai mult cu cât obezitatea este asociată cu un risc crescut de afecțiuni cronice, printre care bolile cardiovasculare și diabetul de tip 2, dar și cu probleme, în planul psihologic, cum ar fi: o calitate a vieții scăzută și stigma socială. Autorii arată că adicția de anumite tipuri de alimente, în special cele cu un grad crescut de procesare și cu un gust extrem de plăcut, ar putea fi un factor al supraalimentării care conduce la obezitate. O altă observație este aceea că stigma socială referitoare la obezitate, tinde să se reducă atunci când obezitatea este discutată în contextul unei adicții alimentare. Modelele mai noi ale conceptua-lizării obezității, arată importanța adicției alimentare în apariția acesteia, dar și faptul că ea este, un efect nu doar al unui stil de viață nesănătos, ci și al unor factori psihologici determinanți (Cattivelli et al., 2015). În anumite cazuri, obezitatea și pattern-urile alimentare nesănătoase pot avea la bază adicția alimentară (Gearhardt, Davis, Kuschner, & Brownell, 2011; Gold, Frost-Pineda, & Jacobs, 2003). Un studiu realizat de Burmeister și colab. (2013), având ca

participanți persoane, care începeau un program de pierdere în greutate, a indicat asocierea adicției alimentare cu depresia, mâncatul pe fond emoțional, comportamente alimentare compulsive, sentimente de rușine în legătură cu propriul corp, auto-eficacitate redusă, satisfacție corporală scăzută. De asemenea, persoanele cu adicție alimentară au avut rezultate mai slabe după cele 7 luni ale programului, fiindu-le mai greu să piardă în greutate și să adopte obișnuințe alimentare mai sănătoase.
Bulimia nervoasă presupune, pe lângă episoadele descrise în cadrul tulburării de alimentație compulsivă, comportamente compensatorii inadecvate și recurente, cu scopul de a preveni creşterea în greutate, precum provocarea vomei, utilizarea excesivă de laxative, diuretice sau alte medicamente, postul sau exerciții fizice intense. Atât comportamentul compulsiv, cât și cel compensator, trebuie să apară cel puțin o dată pe săptămână, timp de 3 luni, respectul de sine al persoanei fiind în mod nejustificat influențat excesiv de greutatea corporală și aspectul fizic (APA, 2016). Prevalența adicției alimentare a fost mai crescută la pacienții cu bulimie nervoasă, în comparație cu cei care aveau diagnostic de alimentație compulsivă, autorii observând inclusiv faptul că, apariția concomitentă a adicției alimentare cu tulburările de alimentație, era asociată cu o patologie mai severă a acestora (Gearhardt et al., 2014).
Cu toate că prezintă similarități și suprapuneri, adicția alimentară, nu este considerată o tulburare alimentară, dar se află la intersecția dintre tulburările alimentare și dependențe. Însă, așa cum se observă din informațiile prezentate, ea apare frecvent la pacienții cu tulburări alimentare și cu obezitate. Astfel, evaluarea adicției alimentare anterior intervenției psihoterapeutice pentru

pierderea în greutate și abordarea terapeutică a acesteia, ar putea aduce rezultate semnificative în lucrul cu acești pacienți.

1.3. Măsurarea psihometrică a adicției alimentare
Pe lângă interviul clinic bazat pe combinarea indicatorilor, pentru adicție și pentru tulburări alimentare, în evaluarea și clarificarea conceptului de adicție alimentară, s-a observat necesitatea construirii unui instrument psihometric de evaluare. Scala de adicție alimentară Yale-Yale Food Addiction Scale (Gearhardt, Corbin & Brownell, 2009) a fost primul instrument dezvoltat și a devenit cel mai utilizat, pentru evaluarea acestei patologii, el oferind posibilitatea diagnosticării dependenţei de substanțe, în relație cu comportamentele alimentare. Scorurile ridicate ale YAFS au fost asociate cu: pattern-uri de activare neuronală specifice adicției, cu o probabilitate mai mare de creştere a semnalelor dopaminergice, dar și cu o severitate mai crescută a tulburărilor alimentare (Gearhardt et al., 2014). Prima versiune a scalei are 25 de itemi, care cer persoanei evaluate, să răspundă cât de des a avut anumite comportamente sau reacții în ultimele 12 luni, itemii fiind formulați pe criteriile adicției din DSM IV. De asemenea, există și o scală pentru copii, precum și o versiune mai scurtă, cu 9 itemi.
Pentru a-și testa scala realizată, Gearhardt și colaboratorii săi, au utilizat metode imagistice de rezonanță magnetică, pentru a examina creierul a 48 de femei, în timp ce acestea priveau imagini ale unui milkshake de ciocolată și, într-o fază ulterioară, în timp ce acestea gustau milkshakeul de ciocolată, așa cum indică Asociația Psihologilor din America (APA, 2011). S-a observat că, atunci când participanții care îndeplineau criteriile adicției

alimentare vizualizau imaginile, se observa o activare crescută a ariilor cerebrale asociate cu motivația și dorința de consum, incluzând cortexul orbito-frontal caudat și medial. De asemenea, în timp ce consumau milkshakeul, femeile din acest grup prezentau o activitatea mai scăzută, la nivelul cortexului lateral orbito frontal, o regiune asociată cu autocontrolul. Aceste descoperiri i-au făcut pe autori, să concluzioneze că, pe lângă aspectele comportamentale, la persoanele care prezintă adicții alimentare, se întâlnesc aspecte biologice similare cu cele prezente la persoane cu alte adicții. De asemenea, s-a observat că persoanele cu scoruri mari la scala de adicție alimentară aveau răspunsuri neuronale la stimulii alimentari, similare cu răspunsurile alcoolicilor, la stimuli ce țin de băuturile alcoolice.
Meule și Gearhardt (2014) apreciază că scala nu aduce încă suficiente dovezi, care să susțină existența adicției alimentare, dar că dezvoltarea ei, a fost un pas important în această direcție. O altă etapă, în efortul de dezvoltare al unui instrument, pentru evaluarea adicției alimentare, a fost odată cu apariția DSM 5 și modificarea criteriilor de diagnostic, pentru evaluarea tulburărilor de consum de substanțe. Astfel, scala YFAS trebuia să fie revizuită, pentru a include noile modificări, iar Gearhardt, Corbin și Brownell (2016) au dezvoltat YFAS 2.0, pentru a reflecta aceste noi criterii. O variantă mai scurtă a scalei, a fost realizată, pe baza datelor din eșantionul utilizat pentru validarea variantei integrale, dovedind și ea bune proprietăți psihometrice, deși mai puțin adecvate decât varianta integrală, precum și validitate incrementală pe baza asocierii cu alimentația compulsivă (Schulte & Gearhardt, 2017). Autorii recomandă, astfel, varianta mai scurtă, cu 13 itemi, pentru a fi utilizată în studii care urmăresc prioritizarea specificității în raport cu senzitivitatea sau în

care povara completării ar putea fi prea mare pentru participanți, în timp ce în studiile sau în situațiile clinice practice pentru care senzitivitatea este mai importantă, ar trebui să se utilizeze mai degrabă YFAS 2.0, varianta integrală.

Intervenții psihoterapeutice în cazul adicției alimentare

2.1. Intervenții psihologice bazate pe modelul stadiilor schimbării
Modelul trans-teoretic sau modelul stadiilor schimbării s-a dovedit a fi eficient în abordarea adicțiilor, atunci când este integrat în intervenția terapeutică, prin intermediul interviului motivațional și prin adaptarea strategiilor terapeutice la stadiul în care este clientul (Prochaska & Norcross, 2001). Aplicarea principiilor interviului motivațional în consilierea psihologică sau medială primară a pacienților s-a dovedit a fi eficientă în promovarea modificării comportamentale în legătură cu comportamentele nesănătoase, inclusiv cele legate de stilul alimentar, și contribuie în mod semnificativ la relația terapeutică (Al Ubaidi, 2017). El poate fi utilizat în abordarea adicției alimentare, cu atât mai mult că a fost utilizat ca metodă principală pentru tratamentul tulburărilor alimentare și obezităţii (Collins, 2005), încă dinainte de conceptualizarea termenului de adicție alimentară, așa că acest model este cu atât mai important de urmărit la persoanele care prezintă indicatori ai unei adicții în raport cu anumite alimente.
Autorii modelului au identificat următoarele stadii ale schimbării (Prochaska & Norcross, 2001):

• Precontemplare – în acest stadiu, clientul nu are nicio intenție de a-și schimba comportamentul în viitorul apropiat, acesta neconştientizând pe deplin problema. Persoanele cu care interacţionează frecvent, cum ar fi familia, prietenii, vecinii sau angajatorii pot fi cei care observă comportamentul problematic.
• Contemplare – în acest stadiu, persoana este conștientă de problema sa și se gândește serios să ia măsuri, dar nu a luat o decizie definitivă în acest sens.
• Pregătire – acest stadiu combină intenția schimbării cu anumite modificări comportamentale pe direcția dorită, dar fără acțiuni concrete (de exemplu, în cazul fumatului, ei au redus frecvența comporta-mentului, dar nu au renunţat definitiv).
• Acţiune – în acest stadiu, persoana își modifică experienţele, comportamentul și mediul, în așa fel încât să-și atingă obiectivul, fiind perioada în care modificările sunt observate și validate de persoanele din jur.
• Menţinere – în acest stadiu, persoana lucrează pentru a preveni recăderea și pentru a-și consolida reușitele din stadiul anterior.
• Terminare – în acest stadiu, persoanele au încheiat procesul schimbării și nu mai au nevoie să depună eforturi pentru a preveni recăderile. Acest stadiu este definit printr-o încredere totală și auto-eficacitate crescută în situații de risc și absența tentației de a relua comportamentul problematic.

În intervenția axată pe interviu motivaţional, care are la bază aceste stadii, terapeutul trebuie să țină cont unele principii (Al Ubaidi, 2017):
• A nu oferi un plan direct pacientului și a rezista reflexului de corecta imediat opiniile pacientului
• Înțelegerea motivației pacientului și sporirea acesteia
• A asculta cu atenție pacientul, într-o manieră empatică și suportivă
• A ajuta pacientul să recapete controlul și puterea asupra schimbării propriilor comportamente.
Având în vedere acest model, comportamentul alimentar adictiv trebuie să fie evaluat și trebuie stabilit stadiul schimbării în care se află clientul în raport cu modul său de alimentație. Prin identificarea stadiului în care este pacientul, terapeutul poate adapta planul de intervenţie și metodele ce urmează a fi utilizate. Obiectivul pe care terapeutul trebuie să-l aibă nu este acela de a schimba imediat comportamentul, ci de a-l ajuta pe client să evolueze de-a lungul acestor stadii ale schimbării și de a-l ghida de-a lungul acestui proces.
Astfel, dacă el nu consideră ca acest comportament reprezintă o problemă și își găsește justificări sau raționalizări de tipul „toată lumea mănâncă așa” „nu sunt obez, așa că nu am de ce să schimb ceva în alimentaţia mea” „sunt un om ocupat și nu am timp să mănânc sănătos” etc., el este în stadiul de precontemplare. Tehnicile de intervenție într-un astfel de stadiu trebuie să se concentreze pe informarea pacientului, acceptarea și validarea experienței sale și a dificultăților cu care se confruntă, dar fără a induce ideea că respectivul comportament alimentar este acceptabil, deoarece obiectivul final este renunțarea la acesta. Pacientul trebuie să-și exprime sentimentele și

experiențele (Al Ubaidi, 2017), iar prin alianța terapeutică se creează cadrul necesar. În scopul informării, broșuri care se pot descărca în mod gratuit pentru informarea pacientului sunt accesibile pe site-urile unor instituții importante, cum ar fi Organizația Mondială a Sănătății. Datele medicale sunt importante într-un astfel de stadiu, iar psihologul poate colabora cu un medic sau cu un nutriţionist, pentru a asigura o viziune integrată asupra problematicii.
În stadiul de contemplare, ambivalența pacientului are un nivel crescut și de aceea, pentru rezolvarea acesteia, o tehnică importantă este aceea a balanței decizionale, în care pacientul este încurajat să identifice avantajele și dezavantajele comportamentului său (Marlatt & Witkiewitz, 2005). Este foarte important modul de gestionare a ambivalenței în procesul psihoterapeutic, aceasta reprezentând adoptarea de către pacient a două poziții opuse referitoare la schimbare, pe de o parte gândindu-se la nevoia acesteia, iar pe de altă parte respingând-o (Oliveira et al., 2016). O serie de studii au indicat că ambivalența este un proces des întâlnit, atât în cazurile cu rezultate pozitive, cât și în cele cu rezultate negative, dar atunci când ea nu este adresată în mod corespunzător, terapia tinde să nu aibă rezultatele dorite.
În lucrul cu ambivalența, Oliveira și colab. (2016) prezintă o serie de modalități de conceptualizare a acesteia, pentru a ghida în mod adecvat procesul terapeutic spre rezolvarea acesteia:
• Definirea și culegerea informațiilor despre aspectele problematice relatate ale clientului
• Definirea unei alternative mai adaptative
• Identificarea factorilor care conduc la schimbare

• Identificarea factorilor care stau în calea schimbării
• Conceptualizarea acestor oscilații sub forma unui dialog dintre două părți diferite
• Prezentarea ambelor ipostaze către client
• Izolarea fiecărei părți și explorarea sa separată
• Exprimarea validării în legătură cu ambele ipostaze
• Atunci când sunt prezente, identificarea proceselor utilizate de client pentru a depăși ambivalența
• Facilitarea dialogului dintre părți
Deși cu metode utilizate frecvent în terapia centrată pe emoții și în abordările de tip experiențial, această modalitate de conceptualizare a ambivalenței poate fi adaptată și altor modele terapeutice.
În stadiul de pregătire, deși diminuată într-o oarecare măsură, ambivalența este încă prezentă, dar, deoarece acum pacientul este mai deschis spre efectuarea primilor pași spre schimbare, este recomandat să se elaboreze un plan terapeutic agreat pentru renunțarea la comportament. Rolul terapeutului în acest moment este unul suportiv, în care reamintește și întărește progresele pe care pacientul le-a făcut până acum, urmărind creșterea încrederii în sine și a autoeficacităţii pacientului (Al Ubaidi, 2017). Este important să fie identificate barierele care ar putea sta în calea modificării comportamentale și să se găsească soluții de a le face față. Se poate lucra și pentru abordarea unor alte obiective ale clientului, cum ar fi gestionarea emoțională, diminuarea anxietății și depresiei, abordarea problemelor relaționale. Toate acestea pot să apară concomitent cu adicția alimentară, așa că adresarea lor este importantă și trebuie să fie realizată în acord cu orientarea terapeutică a psihoterapeutului.

În stadiul de acțiune și menținere se pune în aplicarea planul terapeutic prin metode și tehnici specifice fiecărei orientări terapeutice, fiind important să avem ca obiectiv principal menținerea planului de renunțare la comportamentul alimentar dăunător. Pacientul trebuie să identifice situațiile cu risc crescut de reluare a comportamentului și să găsească strategii de coping, un obiectiv terapeutic fiind și acela al ghidării pacientului pentru identificarea unor hobby-uri și rutine, dar și planul pentru situații de ieșire din rutină, cum ar fi vacanțele sau boala, când comportamentul s-ar putea relua. Menținerea presupune susținerea schimbărilor pe termen lung, peste șase luni, iar rolul terapeutului este acela de a încuraja și valida modificările clientului și să identifice resurse la nivelul comunității și alte modalități alternative de suport în această perioadă de menținere (Al Ubaidi, 2017).
Recăderea poate avea loc, iar psihoterapeutul trebuie să-l ghideze pe pacient să facă față acestei probleme și să reia eforturile. Este important să i se arate clientului că recăderea nu este un eșec, ci o parte a procesului de recuperare, prin care majoritatea pacienților trec. În lucrul cu acești pacienți, ca și cu cei cu adicții de substanţe, terapeutul are nevoie de o bună gestionare a propriei toleranţe la frustrare, pentru a accepta recăderile pacientului și a fi în continuare un suport pentru acesta. Factorii determinanți ai recăderii sau ai menținerii abstinenței sunt (Marlatt &Witkiewitz, 2005):
• Intrapersonali: autoeficacitatea, așteptările legate de rezultatul terapiei, motivația, copingul, stările emoționale, craving-ul
• Interpersonali: suportul social
În stadiul terminării, ședințele se pot încheia sau pot continua dacă mai este nevoie de abordarea unor alte

problematici psihologice ale pacientului, cu atât mai mult cu cât stările emoționale, problemele de cuplu sau interpersonale pot reprezenta factori ai recăderii, așa cum s-a subliniat anterior. Deși problemele alimentare nu reprezintă un risc imediat, așa cum îl reprezintă adicțiile de alcool sau droguri, întrucât pe termen lung pot conduce la obezitate și la alte probleme medicale, ele pot necesita o intervenție terapeutică de acest tip.

2.2. Intervenții terapeutice bazate pe tehnici de mindfulness
Terapiile bazate pe mindfulness pot fi utilizate în abordarea adicției alimentare, starea de mindfulness reprezentând o conștientizare provenită din atenția acordată prezentului, moment cu moment, în mod non-judicativ (Kabat-Zinn, 2003, apud. Jenkins & Tapper, 2014). Bishop și colab. (2009, apud. Germer, 2016) propun un model de mindfulness cu două componente: una implică autoreglarea atenției, astfel încât aceasta să fie menținută la nivelul experienței imediate, ceea ce permite recunoașterea evenimentelor mentale în momentul prezent. O a doua componentă presupune adoptarea unei anumite atitudini față de experiență, caracterizată prin curiozitate, deschidere și acceptare. Acestea elemente reprezintă elementele fundamentale ale practicii mindfulness-ului, iar ele trebuie prezentate clientului în intervenția terapeutică, atunci când terapeutul consideră că aceste tehnici pot fi utilizate.
Tehnicile de mindfulness au fost utilizate cu succes într-o varietate de problematici legate de probleme în planul sănătății în care sunt implicați factori psihologici, cum ar fi: managementul simptomatologiei clinice, depresia, mâncatul compulsiv, renunțarea la fumat, renunțarea la abuzul de droguri și pierderea în greutate (Jenkins & Tapper, 2014).

Problematici legate de adicții și de modificări ale comportamentului alimentar au fost studiate în contextul acestor metode de intervenție, ceea ce le face adecvate tratamentului adicției alimentare. Într-un studiu experi-mental, utilizând aceste tehnici în exersarea autocontrolului în legătură cu comportamente alimentare, în care s-a urmărit abținerea de la a mânca ciocolată, Jenkins și Tapper (2014) au obținut rezultate semnificative. Deși studiul nu a avut în vedere persoane cu adicție alimentară, faptul că tehnica s-a dovedit a fi eficientă în comportamente legate de alimentaţie susține utilizarea sa în abordarea terapeutică a acestor persoane.
Terapia prin acceptare și angajament, o formă de terapie cu dovezi științifice solide care îi atestă eficiența (Hayes et al., 2006), a inclus antrenarea stării de mindfulness în diferite tratamente destinate dependențelor. ACT este o orientare terapeutică recentă de orientare cognitiv-comportamentală, dar diferenţiindu-se de aceasta în privința modului în care procesul terapeutic este înțeles și abordat, despre care Cattivelli și colab. (2015) menționează că se centrează pe creșterea flexibilității, nu prin înlocuirea gândurilor disfuncționale sau prin introducerea unor strategii de control, așa cum se întâmplă în abordarea cognitiv-comportamentală clasică, ci prin a-l ajuta pe pacient să fie prezent, în contact și în congruență cu propriile valori, alese în mod liber. Aceasta integrează practici dovedite a fi eficiente în numeroase studii, cu scopul de îmbunătăţi complianța, a facilita modificări comportamentale și a promova o monitorizare constantă a comportamentelor care se doresc a fi modificate. În cardul acestei abordări, pacientul este învățat cum să utilizeze tehnici de mindfulness și de acceptare.

În abordarea adicțiilor, un studiu clinic randomizat (Bowen et al., 2009) care a avut în vedere un program specific ACT de opt săptămâni de prevenție a recăderilor prin tehnici de mindfulness, având ca participanți pacienți cu adicții în recuperare, a avut rezultate promițătoare. Astfel, pacienții care au beneficiat de acest program au înregistrat o scădere a senzației de craving, precum și o creștere a acceptării și a conştientizării, în raport cu cei care au beneficiat de tratamentele normale pentru adicție, ceea ce i-a ajutat în evitarea recăderilor. Tratamentul uzual al adicției la care s-au raportat autorii a fost programul în 12 pași, a cărui eficiență a fost îndelung studiată și demonstrată, fiind o practică răspândită în țările cu tradiție în tratarea integrată a adicțiilor, dar care uneori poate să nu fie acceptată de pacienți deoarece intră în contradicție cu stilul lor de viață sau cu credințele spirituale ale acestora (Bowen et al., 2009). Un review al literaturii în problematica fumatului conchide eficienţa acestor tehnici și în renunțarea la fumat (Brewer, Elwafi, & Davis, 2013). Felul în care mindfulness-ul este eficient în prevenirea recăderilor în adicții se bazează pe posibilitatea ca aceste tehnici să modifice răspunsul neuronal la experiențele de tip craving și la afectele negative, ceea ce conduce la o rată mai scăzută a recăderilor, acestea putând chiar, în anumite condiții, să repare sau să compenseze modificările neuro-adaptative asociate cu adicțiile (Witkiewitz et al., 2013).
Având în vedere aceste rezultate asupra adicțiilor, o modalitate de abordare terapeutică a adicției alimentare poate fi prin tehnici de mindfulness specifice terapiei prin acceptare și angajament. Prin intermediul acestei abordări, pacienții care un nivel crescut al adicției alimentare pot fi ajutați să învețe cum să tolereze mai bine distresul psihologic, să se orienteze pe acțiuni care sunt în acord cu

propriile valori, care dau sens și semnificație vieții lor. De asemenea, aceste tehnici se centrează pe reducerea eforturilor de a-și controla emoţiile dificile și gândurile și pot ajuta la un mai bun management al mâncatului pe fond emoțional, ceea ce poate duce la rezultate eficiente pe termen lung (Cattivelli et al., 2015). Adicția alimentară se asociază frecvent cu stări emoționale negative, iar tehnicile de mindfulness pot ajuta în gestionarea acestora. Starea de mindfulness reprezintă un predictor pentru un nivel redus de anxietate şi pentru un răspuns mai adaptativ la factorii de stres prezentaţi în context experimental (Bullis et al., 2014), fiind asociată cu starea de bine, deoarece prin mindfulness se atenuează reacţiile negative afective la evenimentele stresante (Creswell & Lindsay, 2014). Aceasta prezintă o corelaţie negativă cu neuroticismul, simptomele depresive şi dificultăţile în reglarea emoţională, variabile ce se asociază cu un impact mai sporit al stresului cotidian în apariţia dispoziţiei depresive (Dixon & Overall, 2016). Meditaţia bazată pe mindfulness reduce simptomele depresive, indiferent de afiliaţia religioasă, spiritualitate, gen sau vârstă, iar în cazul persoanelor cu simptome depresive severe se constată o îmbunătăţire de o mai mare amploare a acestora (Greeson et al., 2015).
Deși provenit din filosofia budistă, diferențele dintre cultura vestică și cea budistă în modul de conceptualizare a mindfulness-ului, așa cum indică Lippelt, Hommel și Colzato (2014) țin de:
• Context: în tradiția budistă, mindfulness-ul este văzut ca fiind un factor care face parte dintr-un sistem complex de practici necesare pentru eliberarea de suferință, care este ultimul stadiu la care trebuie să ajungă cei care exercită această practică spirituală. Alte elemente ale practicii țin

de a practica un stil de viață etic. În viziunea vestică, însă, mindfulness-ul este văzut independent de anumite curente filosofice, valori morale sau un sistem de practici.
• Proces: în budism, starea de mindfulness este o practică de reflectare asupra unor aspect-cheie ale învăţăturilor lui Buddha, cum ar fi lipsa permanenței, non-self și suferința. De exemplu, o astfel de practică este cea în care este menținută o stare de mindfulness cu conștientizarea funcțiilor vitale, senzațiilor și sentimentelor, a conștiinței și a conținutului conștiinței, observând în același timp natura impermanentă a acestora. Viziunea vestică nu acordă o importanță atât de mare imperma-nenței și non-selfului.
• Conținut: în tradiția budistă mindfulness-ul se referă la o conștientizare introspectivă a proceselor și experiențelor fizice și psihologice, în timp ce în viziunea vestică se pune accentul și pe conștientizarea obiectelor din mediul extern, cum ar fi sunete sau mirosuri. Experienţele externe sunt văzute în tradiția budistă ca percepție a reacției personale la un obiect extern, și nu se utilizează concentrarea pe acestea în sine.
Este foarte important ca pacientul să înțeleagă că mindfulness-ul, așa cum este el conceptualizat în psihologica vestică, poate fi practicat în diverse grade, printre care și mindfulness-ul de zi cu zi. Astfel, nu este obligatoriu ca persoana să devină un meditator asiduu pentru a se bucura de beneficiile practicii. Germer (2016) arată că, până și în viețile cotidiene, printre multitudinea de evenimente, presiune și diverși factori de distragere, oamenii pot avea momente de mindfulness, în care să

întrerupă, pe moment, activitățile realizate automat, respirând adânc, conștient, concentrându-și atenția și observând:
• „Ce simt în corpul meu în clipa asta?” • „Ce sentimente am?”
• „La ce mă gândesc?”
• „Ce e plin de viață și sens în câmpul conștiinței mele în acest moment?”
Aceste tehnici presupun ca persoana să nu fie orientată spre modificarea gândurilor sale, ci să fie pur și simplu atentă la acestea pe măsură ce ele apar, dar să se diferenţieze pe sine de gânduri. În acest mod, se creează o distanță mentală atât între persoană și gândurile sale, cât și între gânduri și realitate. Același lucru se întâmplă și în cazul stărilor emoționale, persoana fiind invitată să-și observe stările, să le accepte ca fiind simple stări, fără a încerca să le modifice în vreun fel. Astfel se creează o toleranță în legătură cu sentimentele neplăcute (Jenkins & Tapper, 2014). Pe lângă principiile generale ale mindfulness-ului, în abordarea adicțiilor prin aceste metode, rolul central trebuie să îl aibă riscul de a reveni la comportamentul de consum. În programul dezvoltat de ei, Bowen și colab. (2009) urmăresc o serie de pași în intervenție:
• Creșterea conştientizării triggerilor • Monitorizarea reacțiilor interne
• Facilitarea unor alegeri comportamentale mai adecvate.
Astfel, participanţii sunt antrenați să recunoască din timp semnalele de alarmă ale unei recăderi, sporind conștientizarea internă (emoțională și cognitivă) și externă (situaţională) a factorilor de risc. Ulterior, se urmărește

dezvoltarea unor mecanisme eficiente și sanogene de coping și sporirea auto-eficacității. Practicile se centrează pe creșterea acceptării și toleranței în raport cu stările negative în plan fizic, emoțional și cognitiv, cum ar fi cravingul, țintind, aşadar, scăderea nevoii de atenuare a disconfortului prin recurgerea la consumul substanței (Bowen et al., 2009). Aceste principii pot fi utilizate și în intervenția terapeutică pentru persoanele diagnosticate cu adicții alimentare, dar este necesară totodată o adaptare a acestora pentru cazul particular al alimentației, precum și studii clinice care să evalueze eficiența lor în abordarea acestei patologii.

Concluzii
În concluzie, adicția alimentară reprezintă în continuare un domeniu controversat, în care este nevoie de cercetări ulterioare și este important de stabilit măsura în care poate fi vorba despre forme subclinice sau despre subtipuri ale acesteia. În DSM se specifică faptul că indivizii cu tulburări alimentare raportează simptome similare celor din tulburările consumului de substanțe, cum ar fi dorința imperioasă și modele de comportament compulsiv (APA, 2016). Astfel, este reflectată în ambele tipuri de tulburări activarea acelorași sisteme neuronale, inclusiv cele din cadrul circuitelor reglatorii de autocontrol și recompensă. Factorii implicați nu sunt însă pe deplin elucidați, ceea ce face din domeniul studierii adicției alimentare unul extrem de actual și incitant, adicția alimentară putând fi situată la intersecţia dintre cele două patologii.
Adicția alimentară reprezintă o patologie care a suscitat interesul științific și pentru evaluarea căreia s-au realizat eforturi de concepere a unor instrumente de

măsurare. Analiza eficienței lor pe populații specifice este un domeniu care are nevoie de studii ulterioare, la fel ca și rafinarea acestora sau poate dezvoltarea unor măsurători alternative, precum și elaborarea unor metode de intervenție. Nu poate fi vorba, cel puțin până în acest moment, de metode de intervenție specifice adicției alimentare, dar modele care s-au dovedit a fi eficiente în abordarea altor adicții, precum și în abordarea tulburărilor alimentare pot fi luate în calcul, modelul stadiilor schimbării și intervențiile prin tehnici de mindfulness fiind cele care se remarcă în literatura de specialitate. Studii clinice ulterioare care să studieze eficiența acestor metode în adicția alimentară sunt, așadar, direcții de cercetare de luat în considerare.

Referințe bibliografice

Al Ubaidi, B. A. (2017). Motivational Interviewing Skills: A Tool for Healthy Behavioral Changes. J Fam Med Dis Prev 3:069. doi.org/10.23937/2469-5793/ 1510069.
American Psychiatric Association (2016). DSM-5 Manual de Diagnostic și clasificare a tulburărilor mentale. București: Editura Medicală Callisto.
American Society of Addiction Medicine (2011). Definition of Addiction. Retrieved from http://www.asam.org/ quality-practice/definition-of-addiction
American Psychological Association (2011). Fighting Food Addiction. Retrieved from: https://www.apa.org/ gradpsych/ 2011/11/food-addiction
Avena, N. M., Rada, P., & Hoebel, B. G. (2007). Evidence for sugar addiction: behavioral and neurochemical effects of intermittent, excessive sugar intake.

Neuroscience and biobehavioral reviews, 32(1), 20-39.
Bowen, S., Chawla, N., Collins, S. E., Witkiewitz, K., Hsu, S., Grow, J., Clifasefi, S., Garner, M., Douglass, A., Larimer, M. E., & Marlatt, A. (2009). Mindfulness-based relapse prevention for substance use disorders: a pilot efficacy trial. Substance abuse, 30(4), 295–305. https://doi.org/10.1080/08897070903250084.
Brewer, J. A., Elwafi, H. M., & Davis, J. H. (2013). Craving to quit: psychological models and neurobiological mechanisms of mindfulness training as treatment for addictions. Psychology of addictive behaviors: journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 27(2), 366–379. https://doi.org/ 10.1037/a0028490.
Bullis, J. R., Bøe, H. J., Asnaani, A., & Hofmann, S. G. (2014). The benefits of being mindful: Trait mindfulness predicts less stress reactivity to suppression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45, 57–66.
Burmeister, J. M., Hinman, N., Koball, A., Hoffmann, D. A., & Carels, R. A. (2013). Food addiction in adults seeking weight loss treatment. Implications for psychosocial health and weight loss. Appetite, 60(1), 103-110.
Cattivelli, R., Pietrabissa, G., Ceccarini, M., Spatola, C. A., Villa, V., Caretti, A., Gatti, A., Manzoni, G. M., … Castelnuovo, G. (2015). ACTonFOOD: opportunities of ACT to address food addiction. Frontiers in psychology, 6, 396. doi:10.3389/fpsyg.2015.00396.
Collins, R. L. (2005). Relapse Prevention in Eating Disorders and Obesity. In D. M. Donovan & G. A.

Marlatt (Eds.), Assessment of addictive behaviors (2nd ed.). New York: Guilfors Press
Corwin, R. L., & Grigson, P. S. (2009). Symposium overview-Food addiction: fact or fiction?. The Journal of nutrition, 139(3), 617-9.
Creswell, J. D., & Lindsay, E. K. (2014). How does mindfulness training affect health? A mindfulness stress buffering account. Current Directions in Psychological Science, 23, 401–407.
Dixon, H. C. & Overall, N. C. (2016). Dispositional minfulness attentuates the link between saily stress and depressed mood. Journal of Social and Clinical Psychology, 35(3), 255-268.
Gearhardt, A. N, Corbin, W. R., & Brownell, K D. (2009) Preliminary validation of the Yale Food Addiction Scale. Appetite. 52:430–436.
Gearhardt, A. N., Davis, C., Kuschner, R., & Brownell, K. D. (2011). The addiction potential of hyperpalatable foods. Current Drug Abuse Review. 4(3), 140-145. doi: 10.2174/1874473711104030140.
Gearhardt, A. N., Boswell, R. G., & White, M. A. (2014). The association of „food addiction” with disordered eating and body mass index. Eating behaviors, 15(3), 427-33.
Gearhardt, A. N., Corbin, W. R., & Brownell, K. D. (2016). Development of the Yale Food Addiction Scale Version 2.0. Psychology of Addictive Behaviors, 30(1), 113–121. https://doi.org/10.1037/adb0000136.
Germer, C. K. (2016) . Midfulness. Ce este? Ce contează? In C. K. Germer, R. D. Siegel, & P. R. Fulton (coord.), Minfulness în psihoterapie. Editura Trei: București.

Gold, M. S., Frost-Pineda, K., & Jacobs, W. S. (2003). Overeating, binge eating, and eating disorders as addictions. Psychiatric Annals, 33(2), 117-122.
Gordon, E. L., Ariel-Donges, A. H., Bauman, V., & Merlo, L. J. (2018). What Is the Evidence for „Food Addiction?” A Systematic Review. Nutrients, 10(4), 477. doi:10.3390/nu10040477.
Greeson, J. M., Smoski, M. J., Suare, E. C., Brantley, J. G., Ekblad, A. G., Lynch, R. L., & Wolever, R. O. (2015). Decreased symptoms od depression after Minfulness-Based Stress Reduction: potential moderating effects of religiosity, spirituality, trait mindfulness, sex and age. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 21(3), 166-174.
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1-25.
Jenkins, K. T. & Tapper, K. (2014). Resisting chocolate temptation using a brief mindfulness strategy. British Journal of Health Psychology, 19(3), 509-522. doi: 10.1111/bjhp.12050.
Johnson, P. M. & Kenny, P. J. (2010). Dopamine D2 receptors in addiction-like reward dysfunction and compulsive eating in obese rats. Nature Neuroscience. 13, 635–641.
Lippelt, D. P., Hommel, B., & Colzato, L. S. (2014). Focused attention, open monitoring and loving kindness meditation: effects on attention, conflict monitoring, and creativity – A review. Frontiers in psychology, 5, 1083. https://doi.org/10.3389/fpsyg. 2014.01083.

Meule, A. & Gearhardt, A. N. (2014). Five Years of The Yahle Food Addiction Scale: Taking stock and movin forward. Current Addiction Report 1: 193-205.
Meule, A. (2019). A history of “food addiction”. In: P. Cottone, V. Sabino, C. Moore, & G. Koob (Eds.), Food addiction and compulsive eating behavior, Elsevier: Philadelphia, p 1-13.
Marlatt, G. A. & Witkiewitz, K. (2005). Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems. In D. M. Donovan & G. A. Marlatt (Eds.), Assessment of addictive behaviors (2nd ed.). New York: Guilfors Press.
Parekh, R. (2017). What is Addiction. Retreived from https://www.psychiatry.org/patients-families/addictio n/what-is-addiction.
Pelchat, M. L., Johnson, A., Chan, R., Valdez, J., & Ragland, J. D. (2004). Images of desire: Food-craving activation during fMRI. Neuroimage, 23, 1486–1493.
Prochaska, J. O. & Norcross, J. C. (2001). Stages of change. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 443-448.
Pursey, K. M., Stanwell, P., Gearhardt, A. N., Collins, C. E., & Burrows, T. L. (2014). The prevalence of food addiction as assessed by the Yale Food Addiction Scale: a systematic review. Nutrients, 6(10), 4552-90. doi:10.3390/nu6104552.
Oliveira, J. T., Gonçalves, M., Braga, C., & Ribeiro, A. P. (2016). How to Deal with Ambivalence in Psychotherapy. A Conceptual Model for Case Formulation. Revista de Psicoterapia, 27(104), 119-137.
Onaolapo, A. Y. & Onaolapo, O. J. (2018). Food additives, food and the concept of ‘food addiction’: Is stimulation of the brain reward circuit by food

sufficient to trigger addiction? Pathophysiology, 25, 263–276.
Schulte, E. M. & Gearhardt, A. N (2017). Development of the Modified Yale Food Addiction Scale Version 2.0. European Eating Disorders Review. 25(4):302-308. doi: 10.1002/erv.2515.
Volkow, N. D., Wang, G. J., Tomasi, D., & Baler, R. D. (2013). Obesity and addiction: neurobiological overlaps. Obesity Reviews. 14, 2–18.
Volkow, N., Wise, R., & Baler, R. (2017). The dopamine motive system: implications for drug and food addiction. Nature Reviews Neuroscience, 18, 741–752 (2017). https://doi.org/10.1038/nrn.2017.130.
Witkiewitz, K., Lustyk, M., & Bowen, S. (2013). Retraining the addicted brain: a review of hypothesized neurobiological mechanisms of mindfulness-based relapse prevention. Psychology of addictive behaviors : journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 27(2), 351– 365. https://doi.org/10.1037/a0029258.

Programe și strategii de prevenţie pentru depresie, anxietate și stres

Roxana Vlad Psiholog clinician

Introducere
Organizația Mondială a Sănătății definește sănătatea mentală ca stare de bine, prin care individul își conștientizează propriile abilități, își gestionează stresul de zi cu zi, muncește productiv și reușește să aducă o contribuție personală comunității din care face parte. La pol opus, tulburările mentale, care cuprind printre altele depresia, anxietatea și stresul, au o prevalență ridicată în rândul populației și constituie o povară grea pentru societate, pe toate planurile.
Problemele legate de sănătatea mentală diminuează marcant calitatea vieții și empatia (Neumann et al., 2011), fiind cunoscut faptul că stresorii emoționali, fizici și mentali acționează ca factori de eroziune asupra sănătății generale.

Conceptualizarea depresiei, anxietății și stresului

Depresia
Depresia reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze la nivel mondial, care incapaciteză omul în exercitarea activităţilor şi a rutinei cotidiene (Moussavi et

al., 2007), magnitudinea acesteia fiind în continuă creștere. Depresia se referă atât la stările dispoziționale, cât și la sindroamele clinice – combinații de simptome emoționale, cognitive și comportamentale. Pentru a diferenția depresia de tristețe se ține seama de o serie de criterii precum:

Pierderea interesului şi/sau a plăcerii pentru activităţi pentru o perioadă de cel puţin două săptămâni, implicit pentru activităţile care anterior îi procurau plăcere individului.
Modificările dispoziție pot debuta chiar şi în absența unui stresor recurent.
Modificările dispoziţionale asociate depresiei diferă de o tristeţe normală evidenţiată prin acuzele persoanei, individul deseori relatând că se simte captiv într-o prăpastie sau într-un nor cenuşiu (Oltmanns & Emery, 2015).
Deteriorare marcantă la nivelul capacităţii de funcţionare în plan social, familial şi profesional. Activităţile cele mai simple copleşesc persoana.
Modificările la nivelul dispoziţiei, sunt însoţite de un set de gânduri, idei şi comportamente disfunc-ţionale.
Depresia este definită ca o „prăbușire a dispoziției bazale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenințătoare” (Tudose, Tudose, & Dobranici, 2011, p. 229). Dispoziția depresivă este trăită ca o tristețe imensă, cu aplatizare afectivă, sentimente de gol interior, vid și neliniște interioară. Apar tulburările hipnice, capacitate voliţională diminuată, deficit motivaţional cu incapacitate decizională, procesele gândirii sunt încetinite, gânduri disfuncţionale, ideile delirante de autoculpabilizare, senti-mente de vinovăție, inutilitate, scheme cognitive simpliste și distorsionate, modificări somatice. Persoana trăiește

inautentic, cu o diminuare semnificativă a principiului hedonic și cu o inabilitate în a acționa şi a funcţiona autentic (Tatossian, 1979).
Tulburarea depresivă majoră, tulburarea depresivă persistentă și tulburarea disforică premenstruală, reprezintă trei categorii principale de tulburări, din sfera depresiei. Potrivit DSM-5 (APA, 2013), tulburările de dispoziție au o durată de cel puțin două săptămâni. Studiile longitudinale au evidenţiat că tulburarea depresivă, dezvoltă adesea forme cronice, cu apariție recurentă, episoadele cu simptoma-tologie severă alternând cu episoadele de remisie parțială (Rush et al., 2003).
În concordanță cu DSM-5 (APA, 2013), criteriile de diagnostic ale episodului depresiv major sunt următoarele:
A. Primul episod persistă pentru o perioadă de minim două săptămâni şi afectează persoana în mai toate domeniile anterioare de funcţionare. Cinci sau mai multe simptome sunt obligatorii pentru diagnostic şi cel puțin unul este dispoziția depresivă şi/sau pierderea interesului pentru activităţi:
• Persoana acuză o dispoziție depresivă resimţită în cea mai mare parte a zilei sau observată de către aparţinători, persoana se simte tristă, fără speranţă, acuză un sentiment de gol sau vid interior resimţite acut.
• Scădere marcantă a interesului și a plăcerii pentru activităţile şi rutina zilnică. Persoana acuză că, nu mai resimte plăcere sau nu se mai implică, chiar şi în acţiunile percepute ca plăcute anterior.
• Pierdere sau creşterea semnificativă în greutate, modificarea apetitului alimentar cu variaţii mari în greutatea corporală.

• Perturbări ale somnului ce includ dificultăţi de adormire, trezirea în timpul nopţii sau trezirea prea matinală cu dificultatea de a readormi. La polul opus, persoana acuză hipersomnie aproape în fiecare zi.
• Perturbări la nivel psihomotor precum agitația sau inhibiția. Se diferenţiază de simple senzaţii de nelinişte acuzate de persoană. Se observă o lentoare ideativă, vorbire lentă, volum scăzut, muţenie, gândire înceată.
• Fatigabilitate sau energie diminuată aproape în fiecare zi.
• Sentimente de devalorizare, inutilitate sau de vinovăție. Preocupări excesive legate de un eveni-ment anterior, cu un simţ exacerbat al responsa-bilităţii asupra evenimentelor negative de viaţă.
• Dificultăţi marcante în luarea deciziilor, scăderea capacităţii de concentrare şi memorare. Persoana acuză că întâmpină dificultăţi chiar şi în luarea unor decizii minore, simptome manifestate aproape în fiecare zi.
• Idei şi preocupări recurente de moarte. Persoana acuză ideație suicidară recurentă , fără existenţa obligatorie a unui plan specific de moarte.
B. Simptomele afectează funcţionarea socială, ocupaţională şi cauzează suferință clinică semnificativă, în majoritatea ariilor de funcționare.
C. Simptomele nu se datorează altor condiţii medicale sau consumului de substanţe.
D. Simptomele episodului depresiv major, nu sunt explicate mai bine, de alte tulburări din spectrul schizofreniei.

E. Nu este diagnosticat un episod maniacal sau hipomaniacal.
Depresia este descrisă, aşadar, ca o stare caracterizată printr-o imagine de sine negativă, cu o neîncredere în resursele proprii şi cu un activism scăzut, în proiectarea unor obiective şi a unor planuri de viitor.

Anxietatea
Frica și anxietatea au roluri determinante în viața omului. Dacă frica reprezintă răspunsul natural al organismului, la o ameninţare reală asupra vieţii individului şi ajută la evitarea pericolelor iminente, anxietatea reprezintă o frică intensă, în absenţa unui obiect şi devine adesea neplăcută, cu perturbarea vieţii individului. Tulburările anxioase îmbracă forme diverse, incluzând fobiile, atacurile de panică, anxietatea socială, îngrijorarea extremă şi conduc la scăderea calităţii vieţii individului prin afectarea funcţionării sociale și ocupaționale (Tolin, 2010).
Dacă frica este un răspuns natural al individului, adaptativ în confruntarea cu un pericol iminent, anxietatea presupune o reacție emoțională dezadaptativă, dispropor-ționată față de intensitatea stimulilor din mediul extern (Barlow, 2004), inadecvată ca răspuns la situaţia.
Dispoziția anxioasă persistentă se asociază cu ruminaţii, scheme cognitive pesimiste, cu îngrijorarea excesivă, gânduri emoționale negative şi dificil de controlat ce privesc posibile amenințări ce pot apărea în viitor. Anxietatea și tulburările dispoziționale au în comun sentimente de culpabilitate, îngrijorare excesivă și furie.
DSM 5 (APA, 2013) clasifică tulburările anxioase în funcție de aspectele descriptive și distinge o serie de subtipuri. Acestea includ fobia specifică, anxietatea socială,

atacul de panică, agorafobia și anxietatea generalizată. Criteriile de diagnostic sunt următoarele:
A. Preocupări şi îngrijorări excesive pentru o perioadă de cel puţin şase luni legate de o activitate sau un eveniment de viaţă, ce produc anxietate persoanei.
B. Dificultăţi marcante în a controla îngrijorarea şi anxietatea.
C. Îngrijorarea se asociază cu cel puţin trei din următoarele simptome prezente în majoritatea zilelor:
• Senzație de nelinişte sau nerăbdare. Persoana acuză senzația de a fi la limită.
• Oboseală marcantă.
• Modificări la nivelul capacităţii de concentrare. • Nervozitate, dispoziţie iritabilă.
• Tensiune la nivel muscular.
• Modificări ale somnului cu acuze de insomnie, somn neodihnitor, treziri repetate pe parcursul nopţii, nelinişte.
D. Simptomele somatice, anxietatea provoacă disconfort semnificativ clinic sau deficit adaptativ, în domeniile: social, profesional, sau în alte arii semnificative de funcționare.
E. Afectarea nu poate fi atribuită consumului de substanțe sau altei afecțiuni medicale.
F. Afectarea nu este explicată de altă tulburare mintală, precum tulburarea de panică, tulburarea obsesiv-compulsivă, anxietatea de separare, tulburări de alimentaţie, tulburarea dismorfică corporală, tulburarea de stres post-traumatic, tulburarea de somatizare sau tulburarea delirantă.
În situaţii de performanţă, când individul percepe probabilitatea de eşec ca fiind foarte ridicată, când este

ameninţată imaginea de sine a persoanelor, care au dezvoltat anterior o stimă de sine scăzută, este foarte probabil să debuteze simptomele specifice anxietăţii, în special atunci când pragul de activare a fricii este foarte scăzut.

Stresul
Stresul se referă la orice eveniment, care provoacă organismul la căutarea unei modalități, de adaptare fiziologică, cognitivă sau comportamentală. Unii specialiști definesc stresul, ca eveniment de viață, ca situație dificilă, fără a se referi la reacțiile individului. Holmes și Rahe (1967) au elaborat o scală de măsurare a stresului în funcție de „unitățile de schimbare a vieții”, pe care fiecare eveniment îl determină în viața individului.
Lazarus (2000) definea stresul pe de-o parte, ca formă de evaluare primară la amenințarea, acţiunea sau riscurile presupuse de un eveniment, iar pe de altă parte, descria evaluarea secundară, cu orientare spre individ şi care se referă la abilitățile și resursele personale de a face față evenimentului (Lazarus & Folkman, 1984). Potrivit acestei abordări, același eveniment poate provoca modificări diferite, în răspunsul indivizilor, la acţiuni repetate ale stimulilor.
DSM-5 (APA, 2013) include stresul, în categoria tulburărilor asociate traumei și factorilor de stres. Astfel, experienţele adverse de viaţă ale individului şi răspunsul organismului la aceste experienţe, reprezintă precursori ai unor tulburări precum:
• tulburarea de stres post-traumatic (PTSD), • tulburarea acută de stres (TAS),
• tulburarea de comportament social dezinhibat, • tulburarea de adaptare.

100

În tulburarea de stres post-traumatic, distingem ca şi elemente de diagnostic conform DSM 5 (APA, 2013), următoarele criterii de diagnostic:
A. Persoana a participat sau a fost martoră la un eveniment care i-a pus viaţa în pericol ei sau altei persoane apropiate sau nu, ori a avut experienţe indirecte la evenimente traumatice, element obligatoriu pentru diagnostic.
B. Reexperimentează evenimentul traumatic prin coşmaruri, flashback-uri, gânduri invazive, tulburări emoţionale sau de comportament, criteriu obligatoriu pentru diagnostic.
C. Evitarea sistematică a stimulilor asociaţi traumei, element obligatoriu pentru diagnostic.
D. Gânduri negative declanşate după evenimentul traumatic, minim două elemente obligatorii: sentimente negative asociate cu sine sau cu alte persoane, tendinţe la izolare, scăderea interesului în activităţi, sentimente de culpabilitate, negati-vism, incapacitate în reamintirea datelor eveni-mentului.
E. Reactivitate crescută care a debutat după eveni-mentul traumatic, minim două elemente obliga-torii: reactivitate comportamentală, iritabilitate, agresivitate, insomnii, hipervigilenţă, fugă disociativă.
F. Manifestările simptomatologiei depăşesc perioada de o lună, simptom obligatoriu.
G. Alterare în funcţionalitatea persoanei, simptom obligatoriu.
Tulburarea acută de stres reprezintă o perturbare tranzitorie, cu debut în urma expunerii la un eveniment de viaţă traumatizant, care depăşeşte capacitatea de adaptare

101

naturală a persoanei şi care are o durată de manifestare a simptomatologiei, de până la patru săptămâni. Depăşirea acestei perioade modifică diagnosticul, în tulburare de stres post-traumatic. Printre evenimentele care copleşesc capacitatea psihică a individului, definite în DSM-5, putem enumera: războiul, violul, abuzul fizic sau atacul violent, privarea de libertate, debutul unor afecţiuni medicale, accidente individuale sau colective grave (APA, 2013). Astfel, tulburarea acută de stres (TAS) se distinge, de tulburarea de stres post-traumatic prin:
• durata de manifestare a simptomatologiei, până intr-o lună în cazul TAS şi mai mult de o lună în cazul, PTSD;
• minim trei simptome pentru diagnosticul de TAS, precum: amnezie, depersonalizare, derealizare, dificultăţi de concentrare cu diminuarea capacităţii de atenţie, amorţeală psihică, incapacitatea de a-şi aminti aspecte ale evenimentului traumatizant, reacţii disociative, hipervigilenţă, nelinişte anxioasă, dispoziţie iritabilă, excitaţie nervoasă, insomnii, vise recurente legate de evenimentul traumatizant;
• în PTSD, comportamentul persoanei este în special unul evitant, în care persoana evită gândurile asociate traumei, prin comparaţie cu TAS, unde comportamentul persoanei este mai degrabă disociat (Bryant, Friedman, Spiege, Ursano, & Strain, 2011).
Tulburarea de adaptare se diferenţiază de tulburarea acută de stres, prin absenţa elementelor psihopatologice identificate în diagnostrea TAS. Criteriile de diagnostic conform DSM 5 (APA, 2013) pentru tulburarea de adaptare sunt clasificate astfel:

102

A. Simptome emoționale şi comportamentale surve-nite în decursul a trei luni de la apariția factorilor perturbatori.
B. Simptomele sau comportamentele sunt semnifi-cative clinic, producând disconfort marcant și disproporționat față de severitatea stresorului şi alterare majoră în funcţionalitatea persoanei.
C. Perturbarea nu îndeplinește criteriile de diagnostic pentru o altă tulburare psihică.
D. Simptomele nu se explică prin doliul normal.
E. Simptomele nu persistă mai mult de șase luni de la încetarea acţiunii stresorului.
Stresul este perceput ca o stare persistentă de hiperactivare, care reflectă dificultatea, de a face față experienţelor dificile de viaţă.

Programe şi strategii de prevenţie şi educaţia pentru sănătate
Prin prevenţie înţelegem, adoptarea unor măsuri specifice de restricţionare, a dezvoltării unor stării patogene. Obiectivele programelor de prevenţie, au în prim plan menţinerea sănătăţii fizice şi psihice, prin dezvoltarea de programe de educaţie de către personalul specializat și implică responsabilizarea populaţiei cu privire la necesi-tatea unui stil de viaţă sănătos. Termenul s-a dezvoltat la începutul anilor 1980 şi descria trei componente ale prevenţiei: prevenţia primară, prevenţia secundară și prevenţia terţiară. Recent s-a implementat un nou concept de prevenţie cuaternară, ce implică identificarea pacienţilor, ce au un risc crescut de supramedicalizare, având scopul de a-i proteja pe aceştia prin educarea, cu privire la efectele

103

dăunătoare ale supraexpunerii la medicaţie şi la intervenţii invazive, asupra sănătăţii umane.
Prevenţia a fost iniţial înţeleasă, sub aspectul unor acţiuni coordonate de către autorităţile sanitare ale fiecărei ţări, care implementau programe naţionale de educaţie a populaţiei, urmând ca mai apoi termenul să fie preluat şi de către medicii clinicieni, care şi-au propus să observe comportamentele greşite pe care oamenii le adoptau şi care puteau predispune la apariţia bolii şi a stării patogene. Astfel, vom analiza în continuare comportamentele pe care le adoptăm şi care au rolul de a ne proteja şi comporta-mentele dăunătoare, denumite în continuare comportamente de risc, care, odată însușite, riscă să ne predispună la dezvoltarea unei stări patogene.

• Prevenţia primară este realizată cu precădere de către medicul de familie, însă rolul familiei şi al programelor de psihoeducaţie din primii ani de instruire şcolară este foarte important, educaţia vizând în această primă parte a vieţii, recunoaşterea, identificarea şi adoptarea unor comporta-mente cu rolul de a ne protejeze sănătatea. Activităţile de educaţie pentru sănătate, previn, prin informarea comunităţii, cu privire la riscurile pentru sănătate pe care le presupune, adoptarea unor comportamente de risc. Enumerăm printre comportamentele de risc: fumatul, consumul de droguri, consumul de alcool, programul de odihnă insuficient, alimentaţia necorespunzătoare, sedenta-rismul, stresul. Aceste comportamente de risc, reprezintă predictori pentru dezvoltarea stărilor patogene, precum bolile cardiovasculare, a diabetului (Fickel et al., 2007), dar şi a tulburărilor mentale, precum depresia sau bournout-ul (Beardslee, Chien, & Bell, 2011).

104

• Prevenţia secundară are ca scop diagnosticarea bolilor simptomatice sau asimptomatice, în faza iniţială. Programele de educaţie sunt dezvoltate de către medici şi au ca rol, pe de-o parte, identificare comportamentelor de risc, deja adoptate de către pacient, iar pe de altă parte, responsabilizarea acestuia, cu privire la factorii implicaţi în boală. Cuprinde screeningul și diagnosticul precoce pentru încetinirea sau oprirea progresului bolii, în situaţia în care aceasta deja s-a instalat. Un alt obiectiv urmărit în prevenţia secundară este de a scădea prevalenţa tulburărilor şi a stărilor patogene.
• Prevenţia terţiară apare atunci când boala deja s-a instalat, ca urmare a acţiunii comportamentului de risc şi are ca obiective, întârzierea duratei îmbolnăvirii şi prevenirea complicaţiilor bolii. Creşterea calităţii vieţii pacientului, reprezintă totodată un important obiectiv terapeutic, în prevenţia terţiară. Dacă prevenţia secundară urmărește scăderea prevalenței bolilor, prevenția terțiară urmărește să reducă recidivele, dizabilitatea și cronicitatea (Fusar-Poli et al., 2019).
• Prevenţia cuaternară are ca obiectiv identificarea si educarea pacienţilor, cu risc de supraexpunere la medicaţie şi intervenţii invazive, care deşi prin natura lor au rol curativ, abuzul de acestea devine un comportament de risc.

Factori de risc si factori protectori în depresie, anxietate şi stres
Potrivit unor studii, putem preveni multe tulburări mentale, emoționale și de comportament (Beardslee et al., 2011), prin dezvoltarea unor programe de educaţie timpurie, care să identifice factorii de risc, precum şi factorii de protecţie implicaţi în sănătate şi boală. Astfel, prevenţia se concentrează asupra tinerilor, deoarece

105

jumătate dintre cazurile de tulburări mentale, emoționale și de comportament încep de la 14 ani și trei sferturi dintre tulburări debutează începând cu vârsta de 24 de ani (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005). În plus, primele simptome apar, de obicei, cu doi până la patru ani înainte de a se decompensa în tulburări mentale. Programele de educaţie timpurie au fost, dezvoltate cu scopul de a reduce suferința umană, dar şi pentru a eficientiza costurile economice şi psihologice asociate cu aceasta.
Astfel, prevenirea tulburărilor mentale, necesită o schimbare de paradigmă, în îngrijirea sănătății mintale, prin analiza următoarelor repere:
• tulburările mintale, emoționale și de comportament reprezintă tulburări de dezvoltare;
• sănătatea mintală și sănătatea medicală generală sunt interconectate, inseparabile;
• prevenirea cu succes este în mod inerent interdisciplinară;
• sprijinul tinerilor depinde de sisteme coordonate şi implementate la nivel de comunitate.
Totodată, cunoașterea factorilor de risc ai tulburărilor mentale, contribuie la înțelegerea mecanismelor de bază și la identificarea pacienților cu risc.
Factorii biologi, precum vulnerabilitatea genetică şi vârsta de debut a simptomatologiei reprezintă, totodată, factori de risc asociaţi stării patogene. Pe lângă vulnerabilitățile biologice și genetice ale bolilor, includem ca factori de risc şi dezavantajul socioeconomic, disfuncția familiei, caracteristicile stilului parental și evenimente de viață stresante (Shanahan, Copeland, Jane Costello, & Angold, 2008). Cunoașterea factorilor de risc permite promovarea factorilor de protecție pentru diferite grupe de vârstă. Promovarea competenţelor personale de dezvoltare

106

şi a capacităţii înnăscute de a face faţă experienţelor adverse, reprezintă în sine un factor de protecţie (Durlak, Weissberg, & Pachan, 2010).
Modul în care factorii de mediu au corelat cu sănătate a fost intens cercetat şi bine documentat (Frumkin, Wendel, Abrams, & Malizia, 2011). Teoria social-ecologică explică relaţiile dintre sănătate și factorii determinanți prin interconectarea mai multor nivele (Golden & Earp, 2012), şi anume:
• nivelul interpersonal se referă la comportamentele legate de sănătate în mediul social;
• nivelul intrapersonale se referă spre exemplu la cunoştinţele legate de sănătate;
• nivelul instituţional se referă la politici de sănătate; • nivelul comunităţii se referă la rolul comunităţii în
menţinerea sănătăţii;
• nivelul politicilor se referă la politicile cu impact asupra sănătăţii.
Factorii de natură biologică, socială, ecologică (inclu-dem aici şi factorii spirituali) influențează comporta-mentele, prin interacțiunea cu alți factori determinanți de comportament, în cadrul și între nivelurile modelului ecologic social.
Cunoaşterea factorilor de risc asociaţi tulburărilor depresive şi anxioase, contribuie la dezvoltarea unor politici de sănătate, cu rolul de îmbunătăţire a calităţii vieţii individului. Astfel, stresul perceput, consumul de tutun, genul feminin, nivelul scăzut de cortizol, absența activităților de relaxare (Borçoi, et al., 2020), reprezintă factori de risc în depresie. Aceste descoperiri oferă o bază pentru înțelegerea rolului axei HPA în depresie, în special reglarea sa prin metilarea ADN NR3C1, observându-se o

107

relație între modificări, la nivelul axei hipotalamo-pituitar-adrenală și depresie.

Strategii de prevenţie în depresie, anxietate și stres

Strategii de prevenţie în depresie
Depresia este una dintre cele mai frecvente tulburări psihice și reprezintă o cauză principală a sinuciderii (Hollon, Thase, & Markowitz, 2002). Majoritatea persoanelor care devin depresive, vor avea mai multe episoade, iar unele depresii au o evoluţie cronică, dacă persoanele ce prezintă simptome specifice acestei afectări , nu solicită ajutor de specialitate.
Deși o serie de studii şi-au propus să evidenţieze rolul intervenţiilor psihologice, în prevenirea tulburărilor depresive şi a tulburărilor anxioase asupra populaţiei, cercetările asupra mediatorilor și mecanismele schimbării rămân însă limitate (Moreno-Peral et al., 2020). Astfel, se evidenţiază faptul că, gândirea negativă la populaţia adultă, reprezintă un mediator al intervenţiilor psihologice sau psihieducaţionale. S-au măsurat mediatori precum cogniţia, manifestările comportamentale, manifestările emoţionale sau factorii interpersonali, efectele fiind mediate în principal de variabile cognitive. Schimbarea convingerilor negative rămâne aşadar, un mediator important, în intervențiile psihologice și psihoeducaționale, utilizate ca prevenţie în tulburările depresive, dar şi în tulburările anxioase.
Cele mai utilizate metode de prevenire a apariției tulburărilor depresive, rămân strategiile cognitiv-comporta-mentale și a abordările psihoeducaționale, bazate pe

108

familie, acest fapt datorându-se posibil şi faptului ca au un suport empiric robust.
Programului Penn Resiliency (PRP), un program de prevenire a depresiei dezvoltat şi aplicat pentru copiii aflaţi în perioada şcolară, presupune învăţarea unor abilităţi cognitive şi sociale de rezolvare de probleme (Cardemil, Reivich, Beevers, Seligman, & James, 2007). Programul şi-a dovedit utilitatea în reducerea simptomelor depresive moderate şi severe (Gillham, Hamilton, Freres, Patton, & Gallop, 2006). De asemenea, abordările psihoeducaţionale care implică familia au condus la diminuarea semnificativă a simptomatologiei depresive (Beardslee, Wright, Gladstone, & Forbes, 2007).
Unele studii au concluzionat că programele de prevenţie parentale aduc un aport benefic, în reducerea simptomele depresive în rândul adolescenţilor (Horowitz & Garber, 2006) şi a incidenţei tulburărilor depresive (Cuijpers, van Straten, Smit, Mihalopoulos, & Beekman, 2008).
Un studiu din 2011 a propus un model de intervenție, bazat pe prevenţie primară dezvoltat cu ajutorul interne-tului, grupul ţintă fiind format din rândul adolescenților, iar rezultatele obţinute au fost încurajatoare. Programul de intervenţie propunea un plan CATCH-IT, ce reprezintă un training de dezvoltare personală prin tehnici din terapia cognitiv-comportamentală şi un interviu motivaţional cu medicul de familie. Astfel, s-a demonstrat reducerea stării depresive menţinute la 6 luni după încetarea intervenţiei. De asemenea, s-au obţinut mai puține episoade depresive pe parcursul derulării programului (Hoek et al., 2011).
Dezvoltarea programelor de educaţie, în scopul sanogenezei, încă din perioada formării primare este

109

esenţială, pentru formarea unor atitudini pozitive faţă de sănătate.
Din perspectiva dezvoltării unor programe ale educaţiei pentru sănătatea şi starea de bine a populației, mai multe studii au demonstrat că, practicarea activităţilor fizice (PA) în mod regulat, reduc semnificativ riscul de a dezvolta depresie. PA a fost asociat negativ cu un risc de depresie ulterioară. Majoritatea acestor studii au avut o calitate metodologică ridicată, oferind dovezi consistente că PA poate preveni depresia viitoare. Există dovezi promițătoare, că orice nivel de PA, inclusiv niveluri scăzute (de exemplu, mersul <150 minute / săptămâni), poate preveni depresia viitoare (Mammen & Faulkner, 2013). Promovarea PA poate servi drept o strategie valoroasă de promovare a sănătății mintale, în reducerea riscului de dezvoltare a depresiei.
Psihoterapia interpersonală IPT-AST ce presupune dezvoltarea unor abilități pentru adolescenți sau consiliere școlară şi-a dovedit eficacitatea, în reducerea ratelor depresiei în rândul populaţiei adolescentine, pe o perioadă de 12 luni de la iniţierea intervenţiei (Young et al., 2010).

Strategii de prevenţie în tulburările anxioase
Educaţia pentru sănătate presupune formarea unor aptitudini de identificare şi recunoaştere a comporta-mentelor de risc, respectiv de însuşire a comportamentelor cu rol protector. Totodată, simpla recunoaştere a acestor factori nu este suficientă, în dezvoltarea unui stil de viaţă sănătos şi în menţinerea funcţionării fizice şi psihice în parametrii optimi. Psihoeducaţia facilitează respingerea comportamentelor de risc şi adoptarea, însuşirea şi menţinerea comportamentelor protectoare pentru sănătate,

110

având ca scop, menţinerea unui nivel optim al sănătăţii fizice, emoţionale, cognitive şi sociale.
Potrivit unor studii, intervenţiile timpurii, care vizează prevenirea tulburărilor anxioase la preşcolari, care manifestă un comportament inhibat şi retragere socială, au fost utile în reducerea diagnosticului de tulburări anxioase pe o incidenţă de 12 luni, însă nu s-au observat scoruri semnificative la reducerea comportamentelor de inhibiţie şi retragere socială, considerate factori de risc, în tulburările anxioase (Rapee, Kennedy, Ingram, Edwards, & Sweeney, 2005).
Programul PATHS (Promovarea strategiilor alterna-tive de gândire) concluzionează că, înțelegerea și reglarea emoțională pot reduce simptomele agresive, perturbatoare și depresive (Bierman et al., 2010). Astfel, programele de învățare social-emoțional pe parcursul mai multor ani, pot avea efecte preventive asupra ratelor de agresiune, implicare socială și academică în anii de școală primară.
Intervențiile bazate pe instruirea în abilitățile de mindfulness, sunt din ce în ce mai des utilizate în tratamentul mai multor tulburări (Baer, 2003). Mindfulness-ul implică conștientizarea și acceptarea gândurilor, a emoțiilor centrate în prezent şi este adesea învățată printr-o varietate de exerciții de meditație. Potrivit ultimelor studii, în urma administrării intervenţiei mindfulness, simptomele de depresie și anxietate au scăzut semnificativ (Hofmann & Gómez, 2017; Segal, Williams, & Teasdale, 2018; Shulman et al., 2018). Astfel, scopul terapiei cognitive bazată pe mindfulness este reprezentat de dezvoltarea abilităților metacognitive pentru reglarea gândurilor și emoțiilor care produc suferință (Farb et al., 2017/2018).

111

Programele de prevenție și-au dovedit aşadar utilitatea, în reducerea simptomelor asociate depresiei sau a tulburărilor anxioase. O serie de abordări comunitare eficiente pentru prevenirea depresiei şi a tulburărilor anxioase includ; programe desfășurate în școli, pentru stimularea, unor modele de gândire pozitivă în rândul copiilor și adolescenților.
Potrivit teoriei cognitive a lui Beck (Beck, Rush, & Shaw, 1979), fiecare stare psihopatologică are propria manifestare. În stările anxioase, manifestarea implică temeri la nivel fizic sau psihologic în percepția individului, iar în depresie, conținutul ideativ este centrat pe pierdere. Mai mult, teoria cognitivă propune diferențierea dintre stările afective bazată pe conținutul cognitiv al fiecărei tulburări.
Terapia cognitiv comportamentală impune obiective de tratament elaborate în mod clar (Beck et al., 1979), se centrează pe gânduri și comportamente eronate, care sunt conștiente pacientului și îl învață pe acesta să aplice abilități specifice, pentru a aborda preocupările emoționale. Această abordare se poate dovedi utilă indivizilor, cu probleme de inițiere, organizare și monitorizare a activităților.
Terapia cognitiv-comportamentală include o varietate de tehnici, care pot viza în mod specific fiecare dintre simptomele pacienților, fie că e vorba de depresie, anxietate sau ambele. S-a dovedit ca aceasta formă de terapie este un tratament eficient (Cole & Vaughan, 2005). Terapia cognitiv-comportamentală și-a dovedit de asemenea eficacitatea și în rândul pacienților care prezentau tulburări de somn asociate depresiei (Brasure et al., 2016).
În practică, restructurarea cognițiilor, în special atunci când aceste scheme cognitive sunt formate de timpuriu și

112

consolidate de-a lungul timpului, este mult mai anevoioasă și implică efort personal susținut.
În tratarea anxietății, experimentele comportamentale permit testarea unor ipoteze sau convingeri iraționale, generatoare de anxietate, precum: teama exagerată de evaluări negative sau tendința de supraevaluare a unor riscuri/pericole (Butler et al., 2008 / 2010). Expunerea presupune plasarea persoanei în situația anxiogenă, cu scopul de a testa scenariile catastrofice și reprezintă una dintre cele mai eficiente tehnici din terapia cognitiv-comportamentală (McMillan & Lee, 2010). O formă specifică de expunere este desensibilizarea sistematică (Wolpe & Lang, 1974), ce presupune expunerea graduală a persoanei la stimuli fobici, în paralel cu exersarea unei strategii de relaxare musculară. Astfel, prin expuneri repetate, anxietatea are tendința de a se diminua. Totuși, întrucât expunerea implică un efort personal semnificativ, precum încrederea scăzută în propria capacitate de a gestiona anxietatea, poate duce la dezangajare timpurie in procesul terapeutic. Credințele disfuncționale despre incapacitatea de a face față anxietății, pot determina persoana să oprească prematur exercițiile de expunere.
Intervențiile cognitiv-comportamentale enumeră: diminuarea tendințelor de evitare, desensibilizarea siste-matică, punerea la îndoială a cognițiilor disfuncționale, reducerea ruminărilor, identificarea amintirilor cu rol declanșator sau de menținere a anxietății.

Strategii de prevenţie în stres
Originea tulburărilor mentale este una complexă și multifactorială, incluzând interacțiunea factorilor genetici și a factorilor de mediu. Mecanismele epigenetice, cum ar fi: modificările ADN, modificările histonice și

113

microRNA-urile funcționează ca un traducător între gene și mediu. Atunci când ne expunem la situaţii dificile de viaţă, precum: pierderea locului de muncă, separare sau pierderea unei persoane apropiate, boală care conduce la imobilizare temporară sau permanentă, apare distresul emoţional, ce va cauza modificări la nivelul genomului de-a lungul întregii vieți (Schiele, Gottschalk, & Domschke, 2020). Ultimele studii analizează modificările epigenetice şi patternurile de risc epigenetic, cu scopul de a constitui markeri utili, care prezic răspunsul clinic la intervențiile psihoterapeutice și psihoterapia, modificând astfel, transmiterea transgene-rațională a informațiilor epigenetice, cu potenţial în prevenirea tulburărilor mintale.
Studiile efectuate în familiile de gemeni, indică o contribuție substanțială a factorilor genetici la patogeneza tulburărilor mentale (Gratten, Wray, Keller, & Visscher, 2014).
Mai multe studii realizate pe o populaţie reprezentată de studenţi din 15 ţări a concluzionat că, cele mai eficiente strategii cu rol în tratarea depresiei, anxietăţii şi a stresului sunt; psihoeducația, relaxarea și restructurarea cognitivă (Rith-Najarian, Boustani, & Chorpita, 2019).
Psihoterapia interpersonală (IPT), combinată cu medicaţie și alte tipuri de psihoterapii, şi-a dovedit eficacitatea în reducerea stresului acut (Hollon et al., 2002). Se pare că, are un efect întârziat care îmbunătățește calitatea relațiilor sociale și a abilităților interpersonale. S-a demonstrat că, reduce stresul acut și împiedică recidiva și reapariția, atât timp cât este continuată sau menținută.
Aşadar, dacă terapia cognitiv-comportamentală (CBT) este eficientă în tratarea depresiei, iar studiile recente sugerează că, poate funcționa chiar şi în tratamentul pentru depresii severe. Terapia cognitiv-comportamentală

114

şi-a dovedit utilitatea şi în reducerea stresului acut, acest tip de intervenţie reducând semnificativ riscul ca simptomele să revină dacă terapia este continuată. Mai mult decât atât, se pare că, are un efect de durată care reduce riscul de recidivă după finalizarea tratamentului medicamentos. Tratamentul combinat cu medicamente și CBT pare să fie la fel de eficient ca și tratamentul cu medicație aplicat exclusiv și să păstreze efectele durabile ale CBT. Terapia centrată pe familie are rolul de a reduce conflictele interpersonale asociate depresiei şi stresului cronic.

Dificultăţi în implementarea programelor de prevenţie
Un bun management medical al depresiei, anxietăţii şi a stresului poate fi însă de multe ori dificil de implementat, iar programele de prevenţie şi psihoterapiile susținute empiric, nu sunt încă practicate pe scară largă, făcând astfel, ca mulți pacienți să nu aibă acces la un tratament adecvat, cu consecinţe negative atât în plan personal , cât si socio-economic.
Totodată, adoptarea unui stil de viaţă sănătos poate fi dificil de realizat și menținut într-o societate, în care consumul de alcool, tutun sau alte comportamente de risc reprezintă de fapt un tip de coping disfuncţional la stresorii recurenţi.
La nivel mondial, studiile arată faptul că, există dificultăţi majore de implementarea a strategiilor de prevenţie (Yarnall et al., 2003). Cele mai des întâlnite obstacole sunt reprezentate de lipsa resurselor financiare şi materiale, timpul insuficient acordat în documentarea şi căutarea materialelor informative, refuzul oamenilor de a aborda în consultaţiile cu personalul medical problematica comportamentelor de risc. Un alt obstacol în aplicarea

115

strategiilor de prevenţie îl reprezintă diminuarea impor-tanţei pregătirii personalului din sistemul medical cu privire la tehnicile de comunicare, respectiv de consiliere.
Potrivit unui studiu realizat în Canada şi în Europa, lipsa motivaţiei pacienţilor şi incongruenţa serviciilor de asistenţă medicală, precum şi lipsa resurselor financiare, supraîncărcarea activităţii cabinetelor de medicină de familie şi insuficienta consistenţă a ghidurilor de prevenţie, reprezintă obstacole notabile în menţinerea unor programe adecvate de prevenţie (Schröder-Bäck et al., 2009). Un alt obstacol important observat de autori, îl reprezintă dificultatea medicului, de a recunoaşte barierele de implementare datorate convingerilor personale.
De asemenea, strategiile de prevenţie limitate din partea personalului medical pentru a sprijini modificarea comportamentului de risc al pacienţilor, face dificilă sustenabilitatea programelor naţionale de educaţie pentru sănătate.
Există o nevoie permanentă, de a eficientiza costurile economice ale strategiilor de prevenţie a tulburărilor de sănătate mintală, fără a neglija însă şi disponibilitățile tratamentului bazat pe dovezi empirice. Tocmai datorită acestor nevoi fundamentale s-au dezvoltat intervențiile de sănătate mintală bazate pe internet și pe mobil, accesibile cât mai multor oameni şi reprezentând o strategie promițătoare pentru a depăși unele dintre limitările intervențiilor de sănătate mintală față în față (Weisel et al., 20019).
Observăm că, atât prevenţia secundară, cât mai ales prevenţia terţiară, pot fi influențate și de către factorul de mediu, prin distribuția spațială a resurselor de asistență medicală și de depistare a tulburărilor mentale într-o comunitate (Neutens, 2015). Există astfel, o limitare în

116

accesarea specialiştilor din domeniul sănătăţii mentale, cunoscându-se faptul ca populaţia din mediul rural, precum şi din zonele defavorizate, are acces mult mai greu la resursele medicale ale comunităţii, în comparaţie cu mediul urban.

Concluzii
Programele de prevenţie şi-au dovedit utilitatea de-a lungul timpului, reprezentând un element central în menţinerea stării de bine şi a sănătăţii fizice, cognitive, emoţionale şi sociale. Un stil de viaţă sănătos, adoptat încă din perioada timpurie de viaţă, reprezintă o orientare sanogenă.
Rolul consilierilor şi al specialiştilor în sănătate, rămâne unul esențial, în menţinerea sănătăţii fizice şi psihice – atitudinea acestora faţă de prevenţie devenind din ce în ce mai proactivă, prioritizând prevenţia şi educaţia pentru însuşirea unor comportamente protectoare pentru sănătate. Interesul pentru prevenţia tulburărilor mentale este cu atât mai ridicat, în special, în contextul prevalenţei ridicate a acestor tulburări, care produce efecte economice enorme, prin reducerea forței de muncă, deficiența de muncă și scăderea productivității. Prevenţia rămâne, aşadar, o modalitate promițătoare, de a reduce costurile individuale, sociale, ecologice și economice ale tulburărilor mentale.

Referințe bibliografice

American Psychiatric Association. (2013). DSM-5: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author
Anjum, A., Bajwa, M. A., & Saeed, R. (2014). Sleep patterns; among medical and non-medical students of

117

University of Lahore. Professional Medicine Journal, 21(1), 148–156.
Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical psychology: Science and practice, 10(2), 125-143.
Barlow, D. H. (2004). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. Guilford press.
Beardslee, W. R., Chien, P. L., & Bell, C. C. (2011). Prevention of mental disorders, substance abuse, and problem behaviors: A developmental perspective. Psychiatric services, 62(3), 247-254.
Beardslee, W. R., Wright, E. J., Gladstone, T. R., & Forbes, P. (2007). Long-term effects from a randomized trial of two public health preventive interventions for parental depression. Journal of Family Psychology, 21(4), 703.
Beck, A. T., Rush, A. T., & Shaw, B. F. (1979). Cognitive Therapy of depression. New York: Guilford Press.
Bierman, K. L., Coie, J. D., Dodge, K. A., Greenberg, M. T., Lochman, J. E., McMahon, R. J., & Pinderhughes, E. (2010). The effects of a multiyear universal social– emotional learning program: The role of student and school characteristics. Journal of consulting and clinical psychology, 78(2), 156.
Borçoi, A. R., Mendes, S. O., dos Santos, J. G., de Oliveira, M. M., Moreno, I. A. A., Freitas, F. V., … & de Assis, A. L. E. M. (2020). Risk factors for depression in adults: NR3C1 DNA methylation and lifestyle association. Journal of psychiatric research, 121, 24-30.
Borkovec, T. D., Alcaine, O. M., & Behar, E. (2004). Avoidance Theory of Worry and Generalized Anxiety

118

Disorder. In R. G. Heimberg, C. L. Turk, & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (p. 77–108). Guilford Press.
Brasure, M., Fuchs, E., MacDonald, R., Nelson, V. A., Koffel, E., Olson, C. M., … & Ouellette, J. (2016). Psychological and behavioral interventions for managing insomnia disorder: an evidence report for a clinical practice guideline by the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 165(2), 113-124.
Bryant, R. A., Friedman, M. J., Spiegel, D., Ursano, R., & Strain, J. (2011). A review of acute stress disorder in DSM-5. Focus, 9(3), 335-350.
Butler, G., Fennell, M., & Hackmann, A. (2010). Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: Mastering clinical challenges. Guilford Press.
Cardemil, E. V., Reivich, K. J., Beevers, C. G., Seligman, M. E., & James, J. (2007). The prevention of depressive symptoms in low-income, minority children: Two-year follow-up. Behaviour research and therapy, 45(2), 313-327.
Cole, K. & Vaughan, F. L. (2005). The feasibility of using cognitive behaviour therapy for depression associated with Parkinson’s disease: a literature review. Parkinsonism & related disorders, 11(5), 269-276.
Cuijpers, P., van Straten, A., Smit, F., Mihalopoulos, C., & Beekman, A. (2008). Preventing the onset of depressive disorders: a meta-analytic review of psychological interventions. American Journal of Psychiatry, 165(10), 1272-1280.
Durlak, J. A., Weissberg, R. P., & Pachan, M. (2010). A meta‐analysis of after‐school programs that seek to

119

promote personal and social skills in children and adolescents. American journal of community psychology, 45(3-4), 294-309.
Farb, N., Anderson, A., Ravindran, A., Hawley, L., Irving, J., Mancuso, E., … & Segal, Z. V. (2018). Prevention of relapse/recurrence in major depressive disorder with either mindfulness-based cognitive therapy or cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 86(2), 200.
Fickel, J. J., Parker, L. E., Yano, E. M., & Kirchner, J. E. (2007). Primary care–mental health collaboration: an example of assessing usual practice and potential barriers. Journal of Interprofessional Care, 21(2), 207-216.
Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing Company.
Frumkin, H., Wendel, A. M., Abrams, R. F., & Malizia, E. (2011). An introduction to healthy places. In Making healthy places (pp. 3-30). Island Press, Washington, DC.
Fusar-Poli, P., Bauer, M., Borgwardt, S., Bechdolf, A., Correll, C. U., Do, K. Q., … & Krebs, M. O. (2019). European college of neuropsychopharmacology network on the prevention of mental disorders and mental health promotion (ECNP PMD-MHP). European Neuropsychopharmacology, 29(12), 1301-1311.
Gillham, J. E., Hamilton, J., Freres, D. R., Patton, K., & Gallop, R. (2006). Preventing depression among early adolescents in the primary care setting: A randomized controlled study of the Penn Resiliency Program. Journal of abnormal child psychology, 34(2), 195-211.

120

Golden, S. D., & Earp, J. A. L. (2012). Social ecological approaches to individuals and their contexts: twenty years of health education & behavior health promotion interventions. Health Education & Behavior, 39(3), 364-372.
Gratten, J., Wray, N. R., Keller, M. C., & Visscher, P. M. (2014). Large-scale genomics unveils the genetic architecture of psychiatric disorders. Nature neuroscience, 17(6), 782.
Hoek, W., Marko, M., Fogel, J., Schuurmans, J., Gladstone, T., Bradford, N., … & Van Voorhees, B. W. (2011). Randomized controlled trial of primary care physician motivational interviewing versus brief advice to engage adolescents with an Internet-based depression prevention intervention: 6-month outcomes and predictors of improvement. Translational Research, 158(6), 315-325.
Hofmann, S. G. & Gómez, A. F. (2017). Mindfulness-based interventions for anxiety and depression. Psychiatric Clinics, 40(4), 739-749.
Hollon, S. D., Thase, M. E., & Markowitz, J. C. (2002). Treatment and prevention of depression. Psychological Science in the public interest, 3(2), 39-77.
Holmes, T. H. & Rahe, R. H. (1967). The social readjustment rating scale. Journal of psychosomatic research, 11(2), 213–218.
Horowitz, J. L., & Garber, J. (2006). The prevention of depressive symptoms in children and adolescents: a meta-analytic review. Journal of consulting and clinical psychology, 74(3), 401.
Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of

121

12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 617-627.
Lazarus, R. S. (2000). Toward better research on stress and coping. Am Psychol. 55(6), 665-763.
Mammen, G., & Faulkner, G. (2013). Physical activity and the prevention of depression: a systematic review of prospective studies. American journal of preventive medicine, 45(5), 649-657.
McMillan, D. & Lee, R. (2010). A systematic review of behavioral experiments vs. exposure alone in the treatment of anxiety disorders: A case of exposure while wearing the emperor’s new clothes? Clinical psychology review, 30(5), 467-478.
Moreno-Peral, P., Bellón, J. Á., Huibers, M. J., Mestre, J. M., García-López, L. J., Taubner, S., … & Conejo-Cerón, S. (2020). Mediators in psychological and psychoeducational interventions for the prevention of depression and anxiety. A systematic review. Clinical Psychology Review, 101813.
Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., Tandon, A., Patel, V., & Ustun, B. (2007). Depression, chronic diseases, and decrements in health: Results from the World Health Surveys. Lancet, 370, 851-858.
Neumann, M., Edelhäuser, F., Tauschel, D., Fischer, M. R., Wirtz, M., Woopen, C., . . . Scheffer, C. (2011). Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Academic Medicine, 86(8), 996-1009.
Neutens, T. (2015). Accessibility, equity and health care: review and research directions for transport geographers. Journal of Transport Geography, 43, 14-27.

122

Oltmanns, T. F. & Emery, R. E. (2015). Abnormal psychology. Upper Saddle River, NJ: Pearson.
Rapee, R. M., Kennedy, S., Ingram, M., Edwards, S., & Sweeney, L. (2005). Prevention and early intervention of anxiety disorders in inhibited preschool children. Journal of consulting and clinical psychology, 73(3), 488.
Rith-Najarian, L. R., Boustani, M. M., & Chorpita, B. F. (2019). A systematic review of prevention programs targeting depression, anxiety, and stress in university students. Journal of affective disorders.
Schiele, M. A., Gottschalk, M. G., & Domschke, K. (2020). The applied implications of epigenetics in anxiety, affective and stress-related disorders-A review and synthesis on psychosocial stress, psychotherapy and prevention. Clinical Psychology Review, 101830.
Schröder-Bäck, P., Brand, H., Escamilla, I., Davies, J. K., Hall, C., Hickey, K., … & Volf, J. (2009). Ethical evaluation of compulsory measles immunisation as a benchmark for good health management in the European Union. Central European journal of public health, 17(4).
Segal, Z. V. & Teasdale, J. (2018). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. Guilford Publications.
Shanahan, L., Copeland, W., Jane Costello, E., & Angold, A. (2008). Specificity of putative psychosocial risk factors for psychiatric disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(1), 34-42.
Shulman, B., Dueck, R., Ryan, D., Breau, G., Sadowski, I., & Misri, S. (2018). Feasibility of a mindfulness-based cognitive therapy group intervention as an adjunctive

123

treatment for postpartum depression and anxiety. Journal of affective disorders, 235, 61-67.
Tatossian, A. (1979). Aspects phénoménologiques du temps humain en psychiatrie. Colloque de Vézelay, juin 1977. La folie, le temps, la folie, 111-142.
Tolin, D. F. (2010). Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review. Clinical psychology review, 30(6), 710-720.
Tudose, F., Tudose, C., & Dobranici, L. (2011). Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi. București: Editura Trei.
Weisel, K. K., Zarski, A. C., Berger, T., Krieger, T., Schaub, M. P., Moser, C. T., … & Herrero, R. (2019). Efficacy and cost-effectiveness of guided and unguided internet-and mobile-based indicated transdiagnostic prevention of depression and anxiety (ICare Prevent): A three-armed randomized controlled trial in four European countries. Internet interventions, 16, 52-64.
Wolpe, J. & Lang, P. J. (1974). A fear survey schedule for use in behavior therapy. Behavior modification procedure: A sourcebook, 228-232.
Yarnall, K. S., Pollak, K. I., Østbye, T., Krause, K. M., & Michener, J. L. (2003). Primary care: is there enough time for prevention?. American journal of public health, 93(4), 635-641.
Young, J. F., Mufson, L., & Gallop, R. (2010). Preventing depression: A randomized trial of interpersonal psychotherapy‐adolescent skills training. Depression and anxiety, 27(5), 426-433.

124

Intervenții pentru anxietatea socială

Adriana Chițescu Psiholog clinician

Anxietatea socială – caracteristici și prevalență Tulburarea de anxietate socială (TAS) a fost
recunoscută pentru prima dată ca tulburare psihică în anul 1980, în cea de-a treia ediție a Manualului de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mentale (Americal Psychiatric Association, 1980). Din acel moment și până în prezent, numeroase modele și strategii de intervenție derivate din acestea au fost propuse și testate în literatura de specialitate, în încercarea de a diminua impactul acestei tulburări asupra funcționalității oamenilor.
Anxietatea socială (cunoscută și sub numele de fobie socială) este o tulburare psihică profund incapacitantă, caracterizată prin teamă accentuată cu privire la una sau mai multe situații sociale în care individul este sau poate fi supus privirilor și, implicit, evaluărilor de către ceilalți. Astfel de situații includ vorbitul, mâncatul în public și interacțiunile cu alte persoane, în special persoane nefamiliare. Persoana se teme de faptul că anxietatea pe care o resimte va fi observată de către ceilalți (ca urmare a faptului că se înroșește, îi tremură vocea, evită privirile celorlalți, se bâlbâie etc.), care o vor judeca din această cauză. Astfel, persoana are tendința de a evita aceste situații pe cât posibil – fiind adesea retrasă, evitând ieșirile cu

125

ceilalți, absentând de la școală, ș.a.m.d. Dacă nu le poate evita, ea le va tolera cu foarte mare dificultate. În anumite situații, cum ar fi susținerea unui discurs în fața unui public, un anumit nivel de anxietate este firesc – majoritatea persoanelor o resimt, dar pentru cei mai mulți, ea poate fi gestionată eficient, fără un consum prea mare de resurse psihice. Persoanele cu anxietate socială resimt însă un nivel disproporționat de intens în raport cu situația socială în care se află, iar această anxietate ajunge să le provoace dificultăți majore de funcționalitate la nivel social, profesional etc (American Psychiatric Association, 2013). Pentru cei care trăiesc cu anxietate socială, contextele sociale, în special cele nefamiliare, sunt dominate de gânduri cu privire la tot ceea ce ar putea face sau spune greșit și de convingerea că ceilalți îi vor evalua negativ sau vor râde de ei. Ei evită să iasă la întâlniri cu potențiali parteneri de cuplu și găsesc adesea scuze pentru a nu participa la ieșirile de grup. Anxietatea socială nu se manifestă însă identific sau la același nivel de severitate la toți cei afectați. Dacă pentru unii, aceasta poate să se manifeste doar în contexte foarte specifice (întâlniri romantice, susținerea unui discurs în public), celelalte contexte interpersonale fiind gestionate normal, pentru alții, este atât de incapacitantă, încât îi determină să evite orice context social, ajungând până la a nu își părăsi locuința aproape niciodată.
Întrucât suntem ființe sociale, nu este dificil să ne imaginăm cât de mult se pot extinde consecințele negative ale fobiei sociale – de la evitarea relațiilor sociale și de cuplu și dependență emoțională în relații (Darcy, Davila, & Beck, 2005), până la evitarea sau ocolirea oportunităților de angajare (Moitra, Beard, Weisberg, & Keller, 2011; Himle et al., 2014). Consecințele severe pentru funcționarea

126

oamenilor sunt ceea ce ne ajută să distingem între timiditate, ca trăsătură de personalitate comună (și posibil factor de vulnerabilitate pentru TAS; (Cox, MacPherson, & Enns, 2005), și fobie socială, ca patologie psihiatrică (Chavira, Stein, & Malcarne, 2002).
Chiar dacă statisticile privind prevalența anxietății sociale în populație variază foarte mult, ea este considerată una dintre tulburările psihice cel mai frecvent întâlnite și a doua cea mai întâlnită dintre tulburările de anxietate (după fobia specifică), afectând deopotrivă copiii, adolescenții și adulții (Nevid, Rathus, & Greene, 2018). Statistici recente arată că aproximativ 2% dintre copii și adolescenți înde-plinesc criteriile pentru un diagnostic de TAS, procentul urmând o tendință crescătoare odată cu înaintarea în vârstă și apropierea de vârsta adolescenței (Mohammadi et al., 2020). Nici persoanele în vârstă nu sunt scutite de acest diagnostic, simptomele apărând, de regulă, ca urmare a unor probleme asociate procesului de îmbătrânire, precum degradarea cognitivă și senzorială (uitarea numelor, slăbirea auzului și vederii etc.) sau dezvoltarea unor tulburări neurodegenerative (Parkinson, Alzheimer; APA, 2013). Prevalența în rândul femeilor tinde să fie mai ridicată decât în rândul bărbaților, iar severitatea tabloului clinic tinde să fie, de asemenea, mai ridicată la femei (Asher, Asnaani, & Aderka, 2017), probabil și ca urmare a presiunilor sociale mai accentuate asupra femeilor de a se face plăcute și de a obține aprobarea celorlalți (Nevid et al., 2018). În majoritatea situațiilor, pacienții diagnosticați cu TAS, fie că este vorba despre copii și adolescenți sau adulți, suferă de cel puțin o altă tulburare psihică, precum o altă tulburare de anxietate, tulburări depresive sau tulburări de comporta-ment (Asher et al., 2017; Mohammadi et al., 2020). La femei, tulburările comorbide mai frecvent întâlnite sunt

127

fobia specifică, anxietatea generalizată și tulburarea de stres posttraumatic, în timp ce, la bărbați, un diagnostic de anxietate socială se asociază, într-o mai mare măsură, cu tulburări de comportament și de abuz de substanțe (Asher et al., 2017).
TAS debutează, cel mai frecvent, în perioada adolescenței (între 8 și 13 ani), fie ca urmare a unor evenimente traumatizante și/sau umilitoare (hărțuire, vomitat în timpul unui discurs etc.), fie într-o manieră lentă, insidioasă, pe perioada copilăriei și adolescenței, fără un factor declanșator identificabil. În majoritatea situațiilor, simptomele de anxietate socială reapar la câțiva ani de la tratament (APA, 2013).

Modele explicative pentru tulburarea de anxietate socială
Modelele explicative pentru TAS sunt, predominant, cognitiv-comportamentale, fiind însă completate de modele bazate și pe alte paradigme, precum cea psihodinamică sau evoluționistă. Ele nu sunt neapărat mutual exclusive, ci complementare, oferind astfel o perspectivă exhaustivă asupra acestei tulburări. Înțelegerea acestor modele are implicații practice majore, intervențiile pentru TAS fiind bazate pe mecanismele descrise de acestea, ce descriu modul în care se declanșează și se menține simpto-matologia.
Cel mai consacrat model al anxietății sociale este modelul cognitiv-comportamental propus de Clark și Wells (1995), potrivit căruia fobia socială este rezultatul interacțiunii unor tendințe comportamentale înnăscute cu anumite experiențe de viață care determină persoana să perceapă lumea ca fiind un loc periculos, amenințător, căruia nu are abilitatea de a-i face față. Este vorba despre o

128

discrepanță între dorința intensă a persoanei de a fi aprobată, plăcută, acceptată social, convingerea că nu are abilitatea de a reuși acest lucru și anticiparea catastrofică potrivit căreia acest lucru va duce la consecințe dezastruoase, precum respingere, abandon, pierderea statutului social sau a valorii sociale. Clark și Wells vorbesc despre patru mari procese disfuncționale care caracterizează o persoană cu anxietate socială.
Primul presupune contactul persoanei cu o situație socială percepută ca amenințătoare și în care aceasta este expusă riscului de a fi evaluată negativ de către ceilalți. Procesele atenționale sunt orientate către interior, iar persoana începe să se analizeze pe sine însăși din perspectiva celorlalți, devenind astfel propriul observator critic. Întrucât imaginile și gândurile care se declanșează sunt, de regulă, negative și profund distorsionate (de exemplu, persoana este convinsă că s-a înroșit sau că îi tremură vocea, că ceilalți vor observa acest lucru și o vor judeca aspru, vor râde de ea, o vor umili sau o vor respinge), persoana va recurge la cel de-al doilea proces menționat de Clark și Wells, și anume comportamentele de siguranță.
Comportamentele de siguranță sunt acele acțiuni menite să preîntâmpine scenariile negative pe care le anticipează persoanele cu anxietate socială. Aceste comportamente includ evitarea situațiilor anxiogene, acoperirea anumitor părți ale corpului (de exemplu, părți care se înroșesc din cauza anxietății), folosirea machiajului, purtarea mai multor haine pentru a acoperi/masca semnele anxietății (precum transpirația), ascunderea mâinilor (pentru a masca tremurul lor) etc.
Ele sunt considerate comportamente disfuncționale din două motive: pot atrage atenția tocmai asupra acelor

129

semne pe care persoanele cu anxietate socială vor să le ascundă și nu permit infirmarea anticipărilor lor distorsionate. Faptul că scenariile negative pe care le construiesc nu se adeveresc va fi astfel pus pe seama comportamentului de siguranță, și nu asupra iraționalității lor, ceea ce va întări/consolida angajarea în aceste comportamente.
Al treilea proces disfuncțional face referire la tendința persoanelor cu anxietate socială de a supraestima, pe de o parte, negativitatea evaluărilor celorlalți și, pe de altă parte, consecințele negative pe care le-ar putea avea un posibil eșec sau o stângăcie socială. Aceste anticipări distorsionate le determină fie să fie extrem de atente cu propriul comportament și cu ceea ce spun, fie să evite în totalitate comportamentul respectiv. Ele sunt persoanele care se gândesc mult timp înainte de a răspunde la un curs sau care petrec foarte mult timp formulându-și răspunsul în minte înainte de a-l verbaliza. De multe ori, chiar și când iau hotărârea de a răspunde, vor renunța exact înainte de a face acest lucru, deoarece anxietatea este prea puternică. Temerile cu privire la gravitatea evaluărilor negative și la consecințele faptelor lor pot să le întărească anxietatea și convingerile negative despre ei înșiși și despre propria performanță socială prin intermediul profeției auto-realizatoare. Potrivit fenomenului profeției autorealizatoare (Merton, 1948), predicțiile pe care le fac oamenii cu privire la ceilalți sau la ei înșiși au tendința să se adeverească tocmai pentru că ele îi determină să acționeze, în mod inconștient, în acord cu acestea. De exemplu, dacă o persoană cu anxietate socială se teme că se va bâlbâi, că își va uita discursul sau că se va face de râs într-un anumit context, această convingere o va face extrem de anxioasă, iar anxietatea o va împiedica, de exemplu, să își amintească

130

ce avea de spus sau o va face să se bâlbâie atunci când răspunde. Acest lucru îi va întări ulterior convingerea că nu poate performa bine în contextele care implică interacțiuni sociale și evaluări din partea celorlalți.
Ultimul proces se referă la tendința persoanelor cu anxietate socială de a „ignora” neintenționat acele semnale sociale sau evaluări pozitive care le-ar putea restructura convingerile distorsionate negative despre propriile abilități sociale. Înainte de a se angaja într-o interacțiune, ele au tendința de a rememora (adesea involuntar, aceste imagini și amintiri fiind foarte dificil de controlat) experiențele sociale negative sau pe care le-au procesat ca atare. Pentru că persoanele cu anxietate socială au tendința să rumineze mult timp asupra performanței lor sociale și să identifice, de cele mai multe ori, anumite erori pe care le-au făcut (și care sunt, în realitate, minore sau nesemnificative pentru ceilalți) sau pe care le percep ca atare, amintirile și reprezentările lor despre sine sunt, de regulă, dominate de imagini și gânduri negative. Acestea le vor determina fie să evite contextul social respectiv, fie să se angajeze în el cu atenția orientată în special spre propria persoană pentru a evita să facă vreo greșeală sau spre posibilele reacții negative ale celorlalți. Această dificultate de a-și orienta atenția către toate reacțiile celorlalți (și nu selectiv către cele negative sau doar către propriul comportament) o va împiedica să proceseze reacțiile pozitive care i-ar putea modifica percepția despre sine și despre competența sa socială.
Cele patru procese descrise nu se manifestă izolat, ci interdependent și dinamic, astfel că este dificil de stabilit o succesiune clară între ele. Nu există un proces care se petrece întotdeauna înaintea celuilalt. După instalarea simptomatologiei, ele interacționează dând naștere unui

131

adevărat cerc vicios, din care persoana va reuși cu greu să iasă, mai ales fără ajutor de specialitate.
Alte modele cognitiv-comportamentale similare cu cel al lui Clark și Wells (1995) sunt modelul propus de Rapee și Heimberg (1997) și de Hofmann (2007). Cu toate acestea, Moscovitch (2009) consideră că aceste modele orientează intervențiile pentru anxietatea socială în direcția greșită. Mai exact, ele pornesc de la premisa că stimulul declanșator al anxietății sociale este reprezentat de evaluările negative (reale sau așteptate/percepute), umilire, teama că se va face de râs; astfel, intervențiile pentru anxietatea socială, derivate din cele pentru fobia specifică sau pentru tulburarea de panică, includ expunerea repetată la acei stimuli anxiogeni – în cazul anxietății sociale, acele contexte în care persoana se teme de evaluările negative ale celorlalți (la mesele publice, în toaletele publice, în timpul unui discurs, pe stradă etc.). Moscovitch consideră însă că această abordare terapeutică asupra anxietății sociale nu este una corectă, deoarece nu adresează în mod direct stimulul fobic. Din punctul lui de vedere, evaluările negative, umilințele și celelalte temeri cu privire la contextele sociale sunt consecințele, și nu stimulul de care se teme persoana. În realitate, acest stimul este reprezentat de acele caracteristici/trăsături ale propriei persoane pe care aceasta le consideră inadecvate. De exemplu, o persoană cu anxietate socială poate să fie convinsă că va fi evaluată negativ din cauza aspectului fizic, a unei anumite părți a corpului sau a unei abilități insuficient dezvoltate (umorul, coerența în vorbire, abilitatea de a interacționa cu ceilalți). Moscovitch identifică patru categorii de stimuli care pot sta la baza anxietății sociale: defecte percepute ale comportamentului și abilităților sociale în general (Ce am eu de spus nu este interesant pentru ceilalți), incapacitatea

132

de a masca anumite semne ale anxietății (Mâinile îmi vor tremura/Mă înroșesc la față atunci când spun ceva în grup), defecte fizice percepute (Sunt gras/ă/Am fața plină de coșuri/Sunt urât/ă) și defecte fundamentale/inerente (Sunt prost/proastă). Aceste patru aspecte sunt surprinse și de Leary (1995), care consideră că oamenii sunt, de regulă, preocupați cu privire la patru mari aspecte pe baza cărora ar putea fi evaluați de ceilalți: competență, atractivitatea fizică, conformarea la normele sociale ale grupului și dezirabilitate sau abilități sociale pentru a se face plăcuți de ceilalți. Astfel, intervenția ar trebui să aibă în vedere mai degrabă o expunere specifică, în care tocmai acești stimuli considerați problematici sau țintele evaluării negative ale celorlalți sunt scoși/scoase în evidență. Înainte de a realiza acest lucru, este necesară identificarea lor și a pregnanței cu care se manifestă la client. Cu toate că persoanele cu anxietate socială au anumite caracteristici generale comune, o intervenție adecvată trebuie să țină cont de particularitățile prezente la fiecare în parte. De exemplu, la baza anxietății sociale a unei persoane poate sta, de fapt, convingerea că nu arată bine, că este prea grasă și că cei din jurul ei o vor desconsidera din acest motiv. Într-o măsură mai mică însă, ea poate considera și că faptul că se înroșește atunci când vorbește îi va determina pe ceilalți să râdă de ea. Odată identificați acei stimuli anxiogeni care caracterizează cel mai bine clientul, psihologul va căuta să exploreze motivele care stau la baza convingerii negative despre sine/schemelor cognitive disfuncționale, situațiile în care această teamă se manifestă cel mai pregnant (de exemplu, în interacțiuni cu persoane mai puțin cunoscute sau atunci când susține un discurs în fața unei audiențe, care îi poate observa întregul corp sau alte slăbiciuni percepute), care sunt consecințele pe care le anticipează (Mă vor

133

umili/Vor râde de mine/Vor gândi lucruri urâte despre mine) și care sunt comportamentele de siguranță la care recurge pentru a-și gestiona anxietatea. Aceste informații sunt esențiale pentru a construi ulterior un plan de intervenție adaptat la particularitățile tabloului clinic ale clientului nostru.
În completarea teoriilor cognitiv-comportamentale, vin însă și teoriile interpersonale (Alden & Taylor, 2010). Cu toate că ele nu sunt în esență fundamental diferite unele de altele, accentul, în cazul fiecăreia, cade asupra unor procese diferite. Mai exact, teoriile cognitiv-comporta-mentale scot în evidență rolul central al proceselor intra-personale care sunt afectate în anxietatea socială (scheme cognitive disfuncționale, distorsiuni cognitive cu privire la propria persoană), teoriile interpersonale accentuează, așa cum le spune și numele, rolul proceselor relaționale afectate în această tulburare, persoanele având o percepție distorsionată mai degrabă asupra relațiilor sociale în sine decât asupra propriei persoane. Mai multe decât atât, consecințele comportamentelor de siguranță în teoriile interpersonale sunt considerate mai degrabă piedici în construirea relațiilor sociale funcționale decât factori de menținere ai anxietății prin faptul că împiedică infirmarea unor convingeri negative despre sine și ceilalți (Wong et al., 2014).
Alden (2001) a identificat patru asumpții comune tuturor teoriilor interpersonale care pot explica simpto-matologia specifică anxietății sociale și care stau la baza intervențiilor psihodinamice interpersonale. În primul rând, comportamentul disfuncțional se conturează ca urmare a dezvoltării într-un mediu social patologic (așa-numit patogeneză socială). A doua asumpție este aceea că relațiile timpurii ne modelează nouă identitatea de sine; mai exact,

134

acele tipare relaționale repetitive de care avem parte la începutul vieții se stochează în memoria noastră sub forma unor structuri cognitive numite scheme relaționale, care se activează, împreună cu identitatea de sine asociată, în relațiile noastre viitoare. Identitatea noastră de sine se formează, în contextul relațiilor sociale cu persoane semnificative, prin internalizarea standardelor, atitudinilor, comportamentelor pe care le au aceștia în raport cu noi. De exemplu, dacă părinții au tendința de a-și trata copilul cu superioritate, invalidându-i sau ignorându-i opiniile, acesta poate trage concluzia că el nu are idei bune sau că opiniile lui nu sunt valoroase. Acesta este însă un exemplu foarte specific, care nu surprinde complexitatea proceselor interpersonale ce ne conturează nouă propria imagine de sine. A treia asumpție ne spune că comportamentul social este interactiv (comportamentul celuilalt influențează comportamentul meu ca răspuns la al lui) și ciclic – în sensul în care persoanele au tendința de a perpetua tiparele relaționale învățate angajându-se în relații și interacțiuni în care evocă în ceilalți aceleași reacții cu care sunt obișnuiți și care le confirmă lor imaginea de sine și tendințele interpersonale. De exemplu, o persoană cu anxietate socială care consideră despre sine că nu are niciodată nimic valoros de spus și că nu are curajul să se opună sau să-și contrazică partenerul de cuplu poate perpetua rolul copilului ascultător, ale cărui opinii și nevoi nu au contat în relația cu familia de origine, intrând, de regulă, în relații de cuplu cu persoane dominante, intimidante sau care au tendința/ nevoia de a-și impune punctul de vedere. Ultima mare asumpție a modelelor interpersonale este aceea că aceste comportamente disfuncționale pe care le dezvoltă persoa-nele cu anxietate socială constituie, în esență, o încercare de

135

a-și menține relațiile sociale, de a fi în continuare acceptate în grup, de a evita respingerea.
Pe scurt, teoriile interpersonale consideră că esența și consecințele anxietății sociale sunt de natură interpersonală, chiar dacă procesele prin care se instalează și se menține sunt aceleași cu cele enunțate de teoriile cognitiv-comporta-mentale (Alden & Taylor, 2010).
O altă teorie care accentuează rolul proceselor interpersonale în anxietatea socială este teoria autoprezen-tării (Leary, 2001), care susține că nu este obligatoriu ca persoanele cu anxietate socială să aibă o imagine de sine negativă sau scheme cognitive disfuncționale despre propria competență sau despre propriile caracteristici. În realitate, în anumite cazuri, chiar dacă persoanele satisfac propriile lor cerințe sau așteptări cu privire la un anumit aspect, ele se pot teme că nu satisfac normele, așteptările sau standardele celorlalți. De exemplu, o persoană poate considera că este suficient de slabă pentru așteptările ei, dar constată că standardele sociale nu coincid cu propriile ei standarde. Astfel, ea poate resimți anxietate sau teamă gândindu-se că, deși raportat la propriile așteptări, ea are silueta adecvată, ceilalți nu o vor considera adecvată, o vor judeca sau evalua negativ pe acest criteriu. Același lucru este valabil și atunci când o persoană crește într-o familie în care standardele de performanță ale părinților sunt nerealist de ridicate sau centrate pe perfecționism. Uneori, persoana le poate integra, ajungând în punctul în care linia dintre standardele ei și ale celorlalți se dizvolvă. Alteori însă, deși rămâne ancorată la nivelul unor așteptări realiste, ea se teme că, neatingând standardele persoanelor valoroase sau reprezentative pentru ea, nu va beneficia de acceptarea/ valorizarea acestora sau va fi respinsă. Intervențiile derivate presupun o ajustare sau o restructurare a acestor standarde

136

nerealiste sau a relevanței lor pentru apartenența la grup (Wong, Gordon, & Heimberg, 2014). Acesta este punctul în care teoria autoprezentării se intersectează cu teoria evoluționistă a anxietății sociale. Majoritatea teoriile cognitiv-comportamentale enunțate anterior explică meca-nismul prin care se declanșează și se menține uneori anxietatea socială, dar nu și de ce este atât de importantă pentru noi aprobarea sau acceptarea celorlalți.
Atât teoria autoprezentării, cât și teoria evoluționistă afirmă că un anumit grad de anxietate socială nu este doar firesc, ci și adaptativ sau funcțional (Gilbert, 2001; Leary, 2001). Pentru că oamenii sunt ființe sociale, iar apartenența la grup a constituit, de-a lungul evoluției, o condiție pentru supraviețuire și un mare avantaj reproductiv, aceștia caută să adere la anumite grupuri sociale și să obțină aprobarea lor pentru a nu fi excluse din ele (Baumeister & Leary, 1995). Prin urmare, este necesar ca ei să acorde atenție acelor standarde care le asigură locul în grup, precum și indicatorilor care le-ar putea sugera că poziția lor este amenințată. Astfel de indicatori sunt tocmai evaluările celorlalți. Anxietatea socială este, din această perspectivă, un sistem de alarmă care ne „anunță” atunci când trebuie să ne ajustăm comportamentul pentru a corespunde normelor și așteptărilor grupului din care facem parte și a preîntâmpina respingerea (Leary, 2001, 2010). Totuși, ca orice comportament în esență adaptativ, ea poate deveni dezadaptativă și lucra împotriva intereselor evoluționiste ale oamenilor. De exemplu, dacă persoana are tendința de a se retrage din contexte sociale pentru a nu fi evaluată negativ, ea riscă să își restrângă posibilitățile de a cunoaște persoane de care s-ar putea îndrăgosti ulterior. De asemenea, această tendință accentuată de retragere sau de minimizare a sinelui în contexte sociale ar putea duce la

137

pierderea statutului sau a oportunității de a obține un statut pe baza unor calități pe care nu are curajul de a și le expune. Potrivit teoriei evoluționiste însă, acest mecanism, în aparență patologic, poate avea o logică pe care oamenii nu o conștientizează întotdeauna (Gilbert, 2001). Mai exact, întrucât grupurile sunt constituite adesea pe baza unor ierarhii sociale și a competitivității, percepția persoanelor cu anxietate socială este că nu pot face față standardelor pentru a avansa în ierarhie. Astfel, obiectivul imediat următor devine menținerea poziției actuale și evitarea respingerii sau a lezării. Pentru aceasta, ele vor evita să se opună persoanelor situate mai sus în ierarhie și vor căuta să fie pe placul lor. Vor recurge, astfel, la comportamente și atitudini submisive, de tipul evitării contactului vizual, tendinței de a-și cere scuze în mod excesiv, lipsei de asertivitate (persoana își inhibă nevoile și evită să facă reproșuri sau să se opună în vreun fel altora). Acestea sunt persoanele care, într-un grup, evită să îi contrazică, de exemplu, pe ceilalți sau să își expună propriile opinii, în special atunci când ele par să se opună trendurilor grupului. Ne amintim, probabil, că aceste comportamente erau numite, în modelele anterioare, comportamente de siguranță și erau considerate disfuncționale sau detri-mentale depășirii anxietății. Cu toate că le regăsim sub aceeași formă, dar o altă denumire în teoria evoluționistă, diferă funcția pe care o au față de modelele cognitiv-comportamentale (Wong et al., 2014). Dacă în acestea din urmă, ele sunt modalități de diminuare/control/gestionare a anxietății (de exemplu, sunt foarte anxios când trebuie să spun ceva pentru că îmi este teamă că voi spune ceva greșit, însă pentru a fi mai puțin anxios, fie răspund doar când e neapărat necesar și foarte scurt, fie îmi gândesc foarte bine răspunsul înainte), în teoriile evoluționiste, ele îndeplinesc

138

un scop strategic – acela de a evita competiția căreia persoana se simte incapabilă să îi facă față și de a-și menține poziția în grup.
Cu toate că aceste teorii par să susțină perspective diferite, ele sunt, în realitate, complementare. Teoriile cognitiv-comportamentale explică, de regulă, mecanismele de suprafață și cauzele proximale ale comportamentelor persoanelor cu anxietate socială (să fie plăcuți de ceilalți, să nu fie evaluați negativ, să nu fie umiliți, să nu se facă de râs), în timp ce teoriile evoluționiste evidențiază cauzele distale ale acestora (să fie acceptați în grup, să evite pierderea statutului social și competiția). Dacă teoriile cognitiv-comportamentale accentuează mai degrabă proce-sele intrapersonale care sunt afectate în anxietatea socială, cele interpersonale evidențiază procesele relaționale. În realitate însă, cele două categorii de procese funcționează în strânsă legătură unele cu altele, astfel că intervențiile pentru anxietatea socială ar trebui să le adreseze pe ambele. Numai înțelegând și punând cap la cap teoriile și modelele pe care ni le pune literatura de specialitate la dispoziție în acest moment putem înțelege logica tehnicilor terapeutice pe care le utilizăm în cabinet. În continuare, vom vorbi despre intervențiile specifice care derivă din modelele descrise mai sus.

Intervențiile derivate din modelele explicative ale anxietății sociale
În subcapitolul anterior, am descris pe scurt teoriile și modelele care ne ajută să înțelegem mecanismele simptomatologiei anxietății sociale – cum și de ce apar ele și, mai ales, cum au tendința să se mențină, aruncând persoana într-un cerc vicios foarte dificil de întrerupt. Cu toate că fiecare abordare terapeutică are specificul ei

139

(tehnici diferite, orientarea tehnicilor spre aspecte preponderent intra- sau interpersonale, măsuri diferite de utilizare a unor tehnici etc.), există o serie de elemente comune, prezente în procesul terapeutic indiferent de abordarea terapeutică pe care ne bazăm intervenția.

3.1. Factorii comuni în tratamentul anxietății sociale
În primul rând, căutăm să aflăm cât mai multe informații de la client despre dificultățile cu care se confruntă pentru a putea contura o conceptualizare a cazului. Această conceptualizare reprezintă, de fapt, o explicație a simptomatologiei clientului pe baza unui model teoretic (specific abordării terapeutice în baza căreia intervenim); este, cu alte cuvinte, o modalitate prin care punem cap la cap toate informațiile pe care le avem pentru a da naștere unei imagini coerente asupra dificultăților clientului sau un mod de a personaliza intervenția (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2008a). Conceptualizarea va fi prezentată clientului (conceptualizarea de interfață) pentru a-l ajuta pe el să își înțeleagă propria situație și pentru a normaliza simptomatologia. Nu de puține ori, persoanele cu anxietate socială sunt foarte critice cu ele însele (Iancu, Bodner, & Ben-Zion, 2015; Shahar, Doron, & Szepsenwol, 2015), inclusiv cu dificultățile pe care le au în contexte de performanță socială. Explicându-i mecanismul de funcțio-nare a acestor simptome, persoana poate căpăta, pe de o parte, un sentiment de dezambiguizare și control asupra dificultăților lui, precum și o mai mare ușurință de a le accepta ca fiind parte, într-o oarece măsură, din experiența comună, ca având anumite surse sau cauze identificabile, precum și anumite strategii de a interveni pentru a le ameliora sau pentru a-i îmbunătăți funcționarea (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2008b).

140

În continuare, în funcție de conceptualizare, vom stabili, împreună cu clientul, o serie de obiective pe care și-ar dori să le atingă în procesul terapeutic. Stabilirea colaborativă a obiectivelor pentru terapie și consensul în ceea ce privește atingerea acestora este un alt factor comun, prezent în toate abordările terapeutice și cu o mare importanță pentru reușita procesului terapeutic (Nahum, Alfonso, & Sönmez, 2018). Atingerea unui consens presupune înțelegerea motivului principal/nemulțumirii care l-a adus pe client în terapie (ex: Mă simt extenuat/deprimat etc.), obiectivului sau a scopului pe care ar vrea să-l atingă în urma terapiei (ex: Vreau să-mi fac curaj să mă implic într-o relație de cuplu) și a așteptării pe care o are el de la terapeut/cum crede că îl poate ajuta acesta (Vreau să nu-mi mai fie frică atunci când vreau să abordez o fată care-mi place /Vreau să înțeleg de ce mie îmi e atât de greu să fac ceva ce pentru alții e banal sau firesc).
Caracteristicile terapeutului, precum empatia, con-gruența și autenticitatea în procesul terapeutic, acceptarea necondiționată a clientului, încrederea în resursele clientului și în posibilitatea atingerii obiectivelor de către acesta, neutralitatea (sau abilitatea de a rămâne imparțial față de client și alegerile pe care acesta le are de făcut), precum și abilitatea de mentalizare a terapeutului (abilitatea de a înțelege și conștientiza gândurile, emoțiile, dorințele clientului) constituie factori prezenți și esențiali în orice proces terapeutic. Mai mult decât atât, ei contribuie la punerea bazelor și consolidarea a ceea ce noi numim relație/alianță terapeutică, probabil factorul comun cu cea mai mare influență asupra rezultatului psihoterapiei. Aceasta oferă oportunitatea unei experiențe sociale corec-tive, în care persoana învață și are șansa să internalizeze

141

atitudini pozitive față de ea însăși (Nahum et al., 2018). Este ușor să intuim cât de importantă este o astfel de experiență interpersonală mai ales pentru persoanele cu anxietate socială.
Rolul factorilor comuni în terapie este din ce în ce mai frecvent evidențiat de literatura de specialitate, în încercarea de a încuraja psihoterapeuții, precum și forma-torii acestora să îi includă în practica lor terapeutică și de formare. Cu toate că importanța sau centralitatea lor în procesul terapeutic diferă de la o abordare terapeutică la alta (Alfonso et al., 2018), este esențial ca toți specialiștii să conștientizeze importanța lor și să se asigure că îi inte-grează în practica lor de zi cu zi.

3.2. Intervențiile cognitiv-comportamentale
Așa cum modelele cognitiv-comportamentale ale anxietății sociale sunt, în prezent, cele mai vizibile și mai investigate în literatura de specialitate, intervențiile cognitiv-comportamentale derivate din acestea se bucură, de asemenea, de cel mai robust suport științific.
Modelele cognitiv-comportamentale accentuează importanța deficitelor cognitive și comportamentale care apar în cazul fobiei sociale, de la distorsiunile cognitive cu privire la sine și la ceilalți, până la comportamentele de siguranță la care recurg persoanele afectate și care le mențin tabloul clinic. Prin urmare, intervențiile cognitiv-comporta-mentale caută să adreseze, pe de o parte, după cum le spune și numele, componenta cognitivă prin ceea ce numim restructurare cognitivă, despre care vom vorbi în detaliu mai jos, și componenta comportamentală prin intermediul expunerii, trainingului pentru dezvoltarea abilităților sociale și strategiilor de relaxare.

142

3.2.1. Expunerea
Asemenea intervențiilor pentru celelalte tulburări de anxietate, expunerea reprezintă o componentă centrală – poate și cea mai importantă – a tratamentului terapeutic cognitiv-comportamental pentru anxietatea socială.
În anxietatea socială, expunerea presupune, de regulă, contactul direct sau indirect cu stimulul/stimulii anxiogeni și cu consecințele acestora (Hofmann & Otto, 2008). În anxietatea socială, expunerea funcționează atât ca o intervenție comportamentală menită să antreneze abilitățile sociale și să diminueze anxietatea cu privire la anumite comportamente sociale, cât și ca o modalitate de restructurare cognitivă. Expunerea este, în esență, opusul unuia dintre cele mai comune comportamente de siguranță ale persoanelor cu anxietate socială – evitarea. Evitarea nu îi permite acesteia să evalueze credințele distorsionate pe care le are cu privire la reacțiile celorlalți, la propria performanță în interacțiuni etc., facilitând astfel menținerea lor, a anxietății și mai ales, perpetuarea evitării ca mecanism de gestionare a anxietății.
În tratarea fobiei sociale, vom ajuta clientul să își abordeze propriile distorsiuni sau percepții negative cu privire la situațiile sociale nu ca pe niște adevăruri absolute, ci pe niște ipoteze care pot fi testate. Testarea lor presupune însă expunerea la acestea. Expunerea se va face însă gradual, stabilind, în prealabil, o ierarhie a stimulilor în funcție de cât de anxiogeni sunt aceștia (Hoffman & Otto, 2008). Vom începe, de regulă, cu stimulul cel mai puțin anxiogen atât pentru a crește probabilitatea ca persoana să realizeze exercițiul de expunere, cât și pentru a crește șansele de reușită și, implicit, încrederea în eficiența tratamentului și a sentimentului de control asupra simptomelor. Chiar și atunci când alegem stimulul cel mai

143

puțin anxiogen însă, vom avea grijă să negociem cu clientul modul în care se va desfășura expunerea la acesta. Să presupunem că ne spune că are dificultăți în a-și exprima opinia de față cu alți oameni, dar că este mai puțin anxiogen pentru el decât să invite o fată în oraș sau să țină un discurs. Vom alege exprimarea opiniei ca prim exercițiu de expunere, însă vom stabili coordonatele acestuia în funcție de ceea ce ne spune clientul că se simte pregătit să facă. De exemplu, îl vom întreba care e contextul în care îi e totuși cel mai puțin teamă să își exprime opinia – dacă răspunsul va fi cu cei mai apropiați prieteni ai mei, tema va presupune ca el să își exprime o opinie la următoarea întâlnire cu prietenii. Pentru a crește angajamentul clientului, îl vom întreba cât de probabil este ca el să facă acest lucru (de exemplu, pe o scară de la 1 la 10) și vom explora obstacolele pe care se așteaptă să le întâmpine sau care îl fac să fie sceptic cu privire la realizarea temei (Nu cred că mă voi întâlni cu prietenii în următoarea săptămână/ Nu cred că îmi voi face curaj etc.). Consi-derând că a pus în practică exercițiul de expunere, vom analiza, împreună cu el, ce a gândit și ce a simțit înainte și după acel moment, ce ar fi vrut sau a simțit nevoia sa facă de fapt, cum își evaluează el propria performanță etc. Dacă nu a pus în practică exercițiul, vom explora motivele care l-au împiedicat să facă acest lucru.
Pentru o expunere eficientă în anxietatea socială, situațiile sociale la care va fi expus clientul trebuie să îndeplinească o serie de condiții (Hofmann & Otto, 2008): să provoace anxietate anticipatorie (atunci când clientul se imaginează pe sine în contextul respectiv, să se simtă anxios), să determine clientul să anticipeze o performanță imperfectă, în timp ce se concentrează pe atingerea unor scopuri concrete, bine definite în prealabil, să își orienteze

144

atenția spre a observa ce se întâmplă în situația respectivă și în ce măsură sunt atinse scopurile, să fie pregătit pentru distorsiunile cognitive care îi vor influența autoevaluarea propriei performanțe (și să învețe să le recunoască ca atare, și nu ca pe niște adevăruri), să facă niște predicții clare cu privire la rezultatele pe care le anticipează, astfel încât aceste predicții să poată fi apoi contrastate cu modul în care au decurs lucrurile de fapt și măsura în care predicțiile lui s-au confirmat.
Pentru a avea însă efectul scontat, o expunere trebuie să se realizeze în condiții de siguranță. Prin urmare, noi, ca specialiști, vom face tot posibilul pentru a contura situații sociale în care șansele de succes sunt maximizate. De exemplu, nu îi vom da ca temă clientului nostru să abordeze două persoane necunoscute pe stradă și să le invite la o cafea, deoarece probabilitatea ca ceilalți să nu fie receptivi și să îi confirme convingerile despre propria inadecvare este mare. Ne vom asigura, în primă fază, de faptul că operează în contexte mai confortabile pentru el, în care e puțin probabil ca el să fie respins sau umilit – de exemplu, cu doi prieteni foarte apropiați. Vom încerca să definim cât mai clar, împreună cu el, ce înseamnă situația respectivă pentru el, cum definește succesul și eșecul social în acea situație, cum operaționalizează el o interacțiune socială de succes, cerându-i să o definească și să o descrie cât mai concret (ex: să nu râdă ceilalți de mine, să nu mi se spună că m-am descurcat prost, să nu mă bâlbâi, să pot exprima în cuvinte ce gândesc etc.). Apoi, vom evalua dacă așteptările lui sunt raționale și vom căuta să intervenim pentru a le restructura pe cele mai puțin realiste (Hofmann & Otto, 2008). De exemplu, dacă el definește performanța perfectă ca fiind un discurs în care nu își aruncă nici măcar o dată ochii pe foaie sau în care nu se bâlbâie deloc, putem interveni pentru a

145

investiga în ce măsură este acest lucru posibil și în ce măsură afectează el cu adevărat performanța clientului. Acestea sunt doar exemple simpliste despre convingerile de care ne-am putea lovi în practica terapeutică. În realitate însă, îngrijorările și temerile persoanelor cu anxietate socială, precum și motivele care stau la baza acestora sunt mult mai profunde și necesită intervenție de lungă durată. În ultimă instanță însă, o expunere de succes este o expunere care oferă dovezi ce infirmă așteptările clientului nostru, iar aceste dovezi vor constitui o parte din material pentru restructurarea cognitivă.
Câteva modalități prin care se mai poate realiza expunerea în anxietatea socială pentru a fi eficientă includ înregistrările video și audio în timpul performanței sociale și analiza ulterioară a acestora, expunerea în fața oglinzii, precum și expunerea în cadrul terapiei de grup, urmată de feedbackul grupului (Hofmann & Otto, 2008). Rezultatele acestor forme de expunere vor constitui apoi resurse în procesul de restructurare cognitivă.

3.2.2. Restructurarea cognitivă
După cum se observă din descrierea anterioară, pregătirea expunerii și analiza post-expunere sunt procese la fel de anevoioase ca expunerea în sine. Simplul exercițiu comportamental nu doar că nu va fi eficient, ci poate fi și riscant și întări convingerile negative ale clientului. Restructurarea cognitivă presupune adresarea distorsiunilor cognitive ale acestuia cu privire la situațiile sociale, la performanța lui în acele situații, la reacțiile celorlalți. Această tehnică se bazează pe principiile cognitiv-com-portamentale întrucât pornește de la premisa că situațiile sociale nu sunt amenințătoare sau periculoase în sine, ci că percepția distorsionată asupra lor le face să pară

146

amenințătoare și să provoace reacțiile emoționale și comportamentale specifice anxietății sociale (Gordon et al., 2014). Astfel, obiectivul psihoterapiei cognitiv-comporta-mentale este să modifice aceste percepții distorsionate. Modificarea lor se face, de regulă, prin disputare empirică (căutarea de dovezi care să infirme așteptările, convingerile, temerile clientului), logică (căutarea unui sens logic pentru credințele clientului) și pragmatică (evaluarea utilității acelui mod de a gândi; Ellis, 2003).
În tratamentul anxietății sociale, ne vom folosi atât de resursele restructurării cognitive pentru expunere (căutând să sondăm și să construim motivația clientului pentru a lua parte la exercițiul de expunere), cât și de resursele expunerii pentru restructurarea cognitivă (Hofmann & Otto, 2008). Astfel, ceea ce obținem în urma expunerii, fie că este vorba despre relatări sau despre materiale video/audio, ar trebui să constituie instrumente pe care le vom utiliza pentru a aduce dovezi care contrazic convingerile disfuncționale cu care clientul a pornit la drum. De exemplu, după ce urmărește un material video sau audio cu el într-un context social, el poate observa că tremuratul mâinilor nu este atât de evident, că faptul că s-a încurcat pe parcursul prezentării nu a afectat coerența discursului, că reacțiile oamenilor din jurul lui sunt pozitive sau neutre, nu neapărat negative șamd. De asemenea, în cadrul psihoterapiei de grup, ceilalți membri ai grupului pot fi rugați să descrie într-o manieră obiectivă (fără a include judecăți de valoare), performanța clientului. Aceștia pot să nu menționeze aspecte despre care clientul consideră că sunt foarte evidente, precum bâlbâitul sau incoerența percepută în discurs. Acest feedback va servi drept dovadă pentru disputarea empirică.
Este însă important să pregătim clientul și pentru contexte sociale în care s-ar putea lovi de reacții negative.

147

Acest lucru îl vom realiza tot prin restructurare cognitivă, analizând costurile și beneficiile reale, obiective ale unor reacții negative, măsura în care ele au un impact real asupra lui, măsura în care ele pot fi utile, precum și în ce măsură ele constituie cu adevărat reacții negative sau doar un feedback constructiv sau o dinamică firească între două persoane (de exemplu, faptul că prietenul meu îmi contracarează punctul de vedere într-o dezbatere nu înseamnă că sunt prost, că nu ar mai trebui să îmi expun niciodată punctul de vedere, că el mă desconsideră sau că mă va respinge).
Cu toate că restructurarea cognitivă este, în esență, o tehnică terapeutică specifică terapiei cognitive, ea se va întâlni inevitabil în aproape orice intervenție terapeutică pentru tratarea anxietății sociale. Ceea ce poate să difere este focusul acesteia – în terapia interpersonală fiind orientată, de exemplu, într-o mai mare măsură asupra relațiilor cu ceilalți, asupra tiparelor relaționale dobândite și perpetuate, asupra modului în care acestea au dus la conturarea unei anumite identități de sine, în timp ce, în terapia cognitivă, o putem regăsi mai frecvent pentru adresarea schemelor cognitive negative despre sine.

3.2.3. Antrenamentul abilităților sociale
O altă tehnică comportamentală, pe lângă expunere, este antrenamentul abilităților sociale, care oferă oportunitatea clientului să exerseze anumite abilități sociale (verbale și nonverbale), să fie instruit și să primească feedback cu privire la acestea din partea unui terapeut (Gordon et al., 2014). Aceste intervenții au la bază presupunerea că anxietatea socială poate fi asociată cu anumite deficite la acest nivel – este însă esențial ca, înainte de a interveni pentru a dezvolta abilitățile sociale ale unui

148

client cu anxietate socială, să ne asigurăm că aceste deficite sunt reale, și nu rezultatul tendinței lui de a-și percepe/evalua într-o manieră negativă performanța socială (Rapee & Lim, 1992).
Antrenamentul abilităților sociale nu este neapărat eficient ca tehnică de sine stătătoare în tratarea anxietății sociale, ci trebuie să fie inclus într-un protocol de intervenție mai extins. Există o serie de voci critice cu privire la această tehnică, în sensul în care nu se cunoaște exact mecanismul prin care aduce îmbunătățiri la nivelul funcționării sociale (Gordon et al., 2014), acționând, probabil, fie ca o formă de expunere prin exersarea constantă a unor abilități sociale, fie ca formă de restructurare cognitivă prin intermediul feedbackului pozitiv pe care îl primește clientul de la terapeut.

3.2.4. Tehnicile de relaxare
În tratarea anxietății sociale, tehnicile de relaxare sunt utilizate, mai degrabă, ca adjuvant pentru celelalte tipuri de intervenții (expunere și restructurare cognitivă), pentru reducerea activării fiziologice specifice stărilor anxioase (bătăi puternice ale inimii, respirație accelerată). O tehnică de relaxare utilizată în tratamentul tulburărilor de anxietate este relaxarea musculară progresivă (Hambrick, Weeks, Harb, & Heimberg, 2003). Aceasta presupune încordarea și relaxarea ulterioară a mai multor grupe musculare, avansând progresiv spre grupe de mușchi mai extinse pentru a obține o relaxare rapidă.
Pentru a reuși reducerea supraactivării fiziologice, persoanele care suferă de anxietate socială au nevoie să dobândească trei abilități în procesul terapeutic: abilitatea de a recunoaște din timp semnalele de activare fiziologică asociate anxietății, de a obține rapid starea de relaxare în

149

timpul activităților obișnuite și de a utiliza tehnica de relaxare în timpul situațiilor anxiogene (Öst, 1987). Cu alte cuvinte, tehnicile de relaxare par să fie mai eficiente atunci când sunt utilizate în paralel cu expunerea. Terapia cognitivă pare să rămână însă mai superioară chiar și tratamentului ce combină expunerea cu tehnicile de relaxare în tratarea fobiei sociale (Clark et al., 2006).

3.2.5. Terapia prin acceptare și angajament
Sub umbrela terapiilor cognitiv-comportamentale, sunt cuprinse și abordări terapeutice mai actuale, cunoscute sub numele de terapii de al treilea val. Una dintre cele mai consacrate abordări terapeutice din această categorie este terapia prin acceptare și angajament (Acceptance and Commitment Therapy; ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). Această abordare contrazice poziția abordărilor cognitiv-comportamentale clasice, potrivit cărora este nevoie de intervenții la diferite niveluri pentru a obține schimbarea și o ameliorarea a simptomelor, susținând că aceste tentative de schimbare pot fi nu doar ineficiente, ci chiar contraproductive. Potrivit ACT, acceptarea mani-festărilor considerate altminteri patologice este condiția pentru a obține o ameliorare. Această acceptare presupune flexibilitatea cognitivă de a te angaja în sau conecta cu propria experiență fără a emite judecăți de valoare despre aceasta, fără a o evalua și fără a opune rezistență sau a încerca să le diminuezi. În anxietatea socială, de exemplu, aceasta ar presupune ca o persoană să reușească să își observe detașat, non-critic, anxietatea pe care o simte în anumite contexte sociale, să o analizeze și, în ultimă instanță, să o accepte. Această acceptare, în perspectiva ACT, va aduce cu sine o ameliorare a anxietății, prin contrast cu încercările de diminuare a acesteia, care o pot

150

amplifica, în special atunci când aceste încercări nu reușesc (eșecuri care pot, dimpotrivă, să întărească convingerile disfuncționale pe care persoana le are despre sine în context social).
Terapia prin acceptare și angajament folosește, în acest sens, tehnici precum metaforele, analogiile (care facilitează acceptarea de sine), mindfulnessul (pentru a promova observarea și experimentarea non-critică a propriilor emoții), pe care le integrează cu tehnicile comportamentale clasice.
Studiile privind eficiența terapiei prin acceptare și angajament sunt, în general, promițătoare, indicând amelio-rări ale simptomatologiei specifice anxietății sociale (Kocovski, Fleming, & Rector, 2009). Mai mult, aceasta pare să fie la fel de eficientă precum terapia cognitiv-comportamentală clasică în ameliorarea anumitor simptome ale fobiei sociale (Craske et al., 2014), cu toate că unele rezultate indică superioritatea terapiei cognitiv-comporta-mentale clasice (Herbert et al., 2018).

3.3. Psihoterapia interpersonală
Intervențiile construite pe baza teoriilor inter-personale sunt, de asemenea, importante în tratarea anxietății sociale, cu atât mai mult cu cât o componentă centrală a acesteia este reprezentată de interacțiunile sociale însele. Spre deosebire de terapia cognitiv-comportamentală, care utilizează expunerea, experimentele comportamentale, intervenții pentru comportamentele de siguranță, trainingul atențional și restructurarea cognitivă pentru modificarea distorsiunilor cognitive și atenționale, terapia interpersonală intervine în special la nivelul tiparelor relaționale proble-matice care contribuie la menținerea simptomatologiei (Stangier, Schramm, Heidenreich, Berger, & Clark, 2011).

151

Psihoterapia interpersonală a fost inițial dezvoltată pentru tratarea depresiei severe (Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984; Cuijpers et al., 2011) și adaptată ulterior pentru alte tulburări, precum tulburările de alimentație (Wilfley et al., 2002), tulburarea de stres posttraumatic (Bleiberg & Markowitz, 2005) și tulburările anxioase (tulburarea de panică și anxietatea socială; Lipsitz, Markowitz, Cherry, & Fyer, 1999; Lipsitz et al., 2006). Este o abordare terapeutică integrativă (având în vedere atât adresarea factorilor comuni în procesul terapeutic, cât și a unor elemente specifice, precum modificări/îmbunătățiri într-un aspect interpersonal) și transdiagnostică, adresând o serie de probleme interpersonale care se generalizează la fiecare tulburare psihiatrică, stând la baza acesteia și/sau contribuind la menținerea ei.
În psihoterapia interpersonală, psihoterapeutului și clientul definesc împreună problema interpersonală centrală, care poate fi încadrată în una dintre următoarele patru categorii: doliu (o reacție de doliu complicat după moartea unei persoane apropiate, care interferează cu formarea unor noi relații sociale în absența celui decedat), tranziția de rol/schimbare de rol (o schimbare majoră de viață, care presupune modificarea rolului social și interferează cu funcționarea actuală, precum schimbarea domiciliului/locului de muncă, aducerea pe lume a unui copil, divorțul, căsătoria, ieșirea la pensie etc.), conflictul social/de rol (un conflict deschis sau subtil/ascuns cu un părinte, soț, șef) sau deficite interpersonale, care se referă, de regulă, la aspecte precum izolare socială, incapacitatea de a forma o relație de cuplu, de a forma relații de prietenie etc.
Din perspectiva psihoterapiei interpersonale, con-ceptualizarea cazului presupune identificarea factorilor

152

declanșatori externi (un diagnostic medical, pierderea locului de muncă, nașterea unui copil, pierderea unei persoane dragi prin deces/despărțire/divorț etc.), care interacționează cu anumite vulnerabilități preexistente (atașament insecurizant, abilități sociale reduse), ducând la criza interpersonală care a determinat persoana să apeleze la ajutor de specialitate. Aceasta criză sau problemă poate fi încadrată în una dintre cele patru categorii enumerate anterior. Ea duce apoi la stres interpersonal ridicat și, în contextul unui suport social scăzut, vor apărea dificultățile emoționale (de exemplu, anxietatea). Aceste dificultăți emoționale interacționează cu anumiți factori precipitatori sau de menținere (precum abuzul cronic, eșecurile sociale repetate etc.), care, la rândul lor, interacționează cu vulnerabilități genetice, biologice și de personalitate, ducând la declanșarea tabloului clinic (Lipsitz & Markowitz, 2013).

3.3.1. Mecanisme ale schimbării și tehnici terapeutice în terapia interpersonală
Terapia interpersonală adresează problemele inter-personale centrale și duce la reducerea simptomelor psihiatrice prin creșterea suportului social, reducerea stre-sului social, procesarea emoțiilor și îmbunătățirea abilităților interpersonale (Lipsitz & Markowitz, 2013). Pentru atingerea acestor obiective în terapie, psihotera-peutul utilizează relația terapeutică ca și experiență socială reparatorie sau compensatorie, analiza comunicării, training de asertivitate, jocuri de rol, validarea constantă a progreselor și încercărilor de legare a relațiilor sociale, identificarea, exprimarea/verbalizarea, experimentarea și acceptarea propriilor experiențe emoționale în contexte interpersonale (ex: rușine, teamă, furie etc.), ghidarea

153

clientului pentru a-și modifica contextul social problematic sau relația cu acesta (dacă nu poate fi schimbat).

3.3.2. Psihoterapia interpersonală în anxietatea socială – desfășurător
În procesul terapeutic al anxietății sociale, psiho-terapia interpersonală urmează trei etape (Lipsitz et al., 1999). În primele trei sesiuni, vor fi evaluate simptomele de anxietate socială ca parte a unei tulburări ce poate fi tratată (astfel, persoana este învățată să privească dificultățile ca pe ceva ce are, nu ca pe ceva ce este/o caracteristică inerentă a ei). Tot în această etapă, este identificată problema interpersonală centrală asociată diagnosticului, care se va încadra în una dintre cele trei categorii. În cazul anxietății sociale, problema interpersonală cel mai frecvent raportată ca fiind centrală (dar nu singura) este schimbarea rolului social, care presupune abandonarea unui rol anterior, cu care persoana este obișnuită/familiară și adaptarea la un nou rol (intrarea într-o relație de cuplu, trecerea de la stadiul de elev la cel de student etc). Această tranziție presupune renunțarea la tiparele relaționale cu care persoana a fost obișnuită, tipare care, în anxietatea socială, pot fi adesea disfuncționale și avea la baza experiențe sociale dificile (abuz în familie, neglijență, abandon, hărțuire/bullying etc.). Aceste tipare sunt adesea perpetuate în relațiile viitoare ale persoanei (de prietenie, de cuplu), împiedicând-o astfel să formeze relații sănătoase, funcționale și perpetuând tocmai experiențele care îi pot declanșa și întreține ulterior anxietatea socială. Să ne imaginăm că o persoană este implicată într-un mariaj conflictual, în care este frecvent abuzată emoțional, uneori și fizic. Această experiență socială negativă îi poate diminua încrederea în propria abilitate de a se implica în alte relații sociale (de exemplu,

154

din cauza unei reglări emoționale disfuncționale, în care sentimentele de rușine o împiedică să solicite ajutor sau să vorbească despre experiența ei maritală). Izolarea socială și tendințele de evitare cresc riscul respingerii sociale și adâncesc deficitele sociale ale persoanei, astfel că ea devine tot mai dependentă de mariajul disfuncțional în care este implicată. În acest punct, cu sau fără contribuția altor factori precipitanți (precum schimbarea domiciliului, concedierea și necesitatea de a-și găsi alt loc de muncă), se poate instala anxietatea socială. Nivelul crescut de anxietate va afecta apoi și mai mult funcționarea socială. Într-un moment de criză, în situațiile ideale, acesta este punctul în care persoana ajunge în terapie. Observăm, așadar, că relația dintre dificultățile interpersonale/experiențele sociale negative și simptomele de anxietate socială este bidirec-țională, acestea din urmă fiind, pe de o parte, determinate de problemele interpersonale, dar și declanșatori ai unor noi probleme sociale sau factori de menținere ai acestora.
În cea de-a doua etapă (ședințele 4-11), are loc intervenția propriu-zisă ce vizează problema interpersonală centrală, iar ultima etapă (sesiunile 12-14) implică nego-cierea finalizării procesului terapeutic, revizuirea progre-sului înregistrat de-a lungul lui, consolidarea abilităților dobândite , anticiparea unor potențiale dificultăți viitoare și prevenirea recăderilor.
Studiile privind eficiența terapiei interpersonale în tratarea anxietății sociale nu sunt numeroase, iar rezultatele sunt în general mixte (Bohn, Aderka, Schreiber, Stangier, & Hofmann, 2013; Tavoli, 2013). Cu toate acestea, majoritatea au indicat faptul că terapia interpersonală este la fel de eficientă sau mai puțin eficientă în adresarea anumitor componente ale anxietății sociale decât terapia cognitiv-comportamentală (Dagöö et al., 2014; Stangier,

155

Schramm, Heidenreich, Berger, & Clark, 2011). Studiile viitoare ar trebui să investigheze care sunt moderatorii care influențează diferențiat eficiența celor două forme de terapie. Acest lucru i-ar putea ajuta pe specialiști să aleagă cea mai adecvată formă de tratament pentru clientul său (Gordon, Wong, Heimberg, 2014).

Includerea elementelor evoluționiste în psihoterapia anxietății sociale
În paginile anterioare, că simptomele anxietății sociale au fost explicate și din perspectivă evoluționistă. Mai exact, teoriile evoluționiste evidențiau mecanismele sau explicațiile distale ale anxietății sociale – de ce a apărut ea și în ce mod sau la ce nivel se poate dovedi funcțională. Însă cum ne-ar putea ajuta aceste argumente în terapia cu clientul nostru?
Anumite abordări terapeutice, precum terapia centrată pe compasiune (Gilbert, 2009), au introdus, în protocolul lor, tehnici în special cognitive care mizează pe aceste explicații evoluționiste. Obiectivul integrării lor în practica terapeutică este facilitarea autoacceptării de către client. Ne amintim că persoanele cu anxietate socială sunt, de regulă, foarte auto-critice, iar convingerile negative despre sine le amplifică sau le întrețin simptomatologia anxioasă. Una dintre modalitățile de a reduce autocriticismul este normalizarea simptomelor de anxietate. Această norma-lizare poate fi realizată prin expunerea de către terapeut a perspectivei evoluționiste, care atestă că, la nivelul de jos al continuumului anxietății sociale, aceasta este un proces funcțional, care ne ajută să menținem legăturile sociale și să ne adaptăm comportamentul pentru a evita respingerea sau excluderea socială (Wong et al., 2014).

156

Odată prezentată această perspectivă, putem atinge două mari obiective: autoacceptarea de către client prin normalizarea simptomatologiei pe de o parte și abilitatea de a conștientiza din ce punct anxietatea lor socială devine contraproductivă – adică împiedică formarea/păstrarea legăturilor sociale, în loc să o faciliteze. Această conștientizare poate motiva clientul și da startul unui proces de schimbare de succes.

Factori care pot afecta eficiența tratamentului Indiferent de tratamentul pe care îl implementăm
pentru tratarea fobiei sociale, există o serie de factori care pot încetini progresul sau chiar împiedica ameliorarea simptomelor. Este important de menționat faptul că anxietatea socială este o tulburare relativ rezistentă la tratament, iar recăderile sau absența unor îmbunătățiri semnificative sunt frecvent întâlnite.
Dintre factorii care stau uneori în calea progresului sau care reduc eficiența intervențiilor psihoterapeutice, amintim severitatea tulburării (cu cât se generalizează aceasta la mai mult contexte sociale și cu cât este mai extinsă, cu atât va fi mai dificil de tratat), comorbiditatea sau prezența altor tulburări psihice (ex: consum de substanțe, depresie, tulburarea de stres posttraumatic), autoeficacitatea sau încrederea clientului în eficiența tratamentului și în propria abilitate de a-și gestiona simptomele, realizarea temelor pentru acasă (fie că este vorba despre exerciții de expunere, experimente comporta-mentale sau altfel de cerințe), vulnerabilități de perso-nalitate (ex: atașamentul evitant) și aderența la tratament – care poate fi influențată de factorii menționați anterior (precum consumul de substanțe sau lipsa de încredere în eficiența intervenției; Gordon et al., 2014).

157

Este important de menționat faptul că, în tratarea tulburării de anxietate socială, intervenția medicamentioasă nu este exclusă. Unii dintre factorii care afectează eficiența tratamentului (ex: severitatea tulburării) pot impune nece-sitatea unui tratament medicamentos, care va potența eficiența psihoterapiei (Schneier, Bragdon, Blanco, & Liebowitz, 2014). Modul în care sunt combinate acestea presupune însă o bună analiză prealabilă a particularităților situației cu care ne confruntăm.

Concluzii
Anxietatea socială este o tulburare psihică profund incapacitantă, împiedicând adesea persoanele să atingă obiective existențiale deosebit de importante pentru calitatea vieții, precum formarea unor relații sociale semnificative sau exploatarea potențialului aptitudinal și profesional. Intervențiile și literatura extrem de consistentă de care dispunem în prezent sunt, în fond, rezultatul acestor consecințe ale anxietății sociale și o mărturie a impactului pe care o poate avea aceasta asupra vieții noastre. Dincolo de intervențiile de care dispunem însă, mai mult sau mai puțin eficiente, fiecare dintre noi poate contribui la prevenirea apariției simptomelor sau la ameliorarea lor manifestând acceptare și înțelegere față de persoanele semnificative din viața noastră.

Referințe bibliografice

Alden, L. E. (2001). Interpersonal perspectives on social phobia. In W. R. Crozier, and L. E. Alden (Eds.), International Handbook of social anxiety: Concepts, research and interventions relating to the self and shyness (pp. 382-400). Chichester: John Wiley and Sons.

158

Alden, L. E., & Taylor, C. T. (2010). Interpersonal processes in social anxiety disorder. In J. G. Beck (Ed.), Interpersonal processes in the anxiety disorders (pp. 125–152). Washington, DC: American Psychological Association.
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Asher, M., Asnaani, A., & Aderka, I. M. (2017). Gender differences in social anxiety disorder: A review. Clinical Psychology Review, 56, 1-12.
Baumeister, R. F., & Leary, M. R. (1995). The need to belong: desire for interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin, 117(3), 497-529.
Bleiberg, K. L., & Markowitz, J. C. (2005). A pilot study of interpersonal psychotherapy for posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 162(1), 181-183.
Bohn, C., Aderka, I. M., Schreiber, F., Stangier, U., & Hofmann, S. G. (2013). Sudden gains in cognitive therapy and interpersonal therapy for social anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(1), 177-182.
Chavira, D. A., Stein, M. B., & Malcarne, V. L. (2002). Scrutinizing the relationship between shyness and social phobia. Journal of Anxiety Disorders, 16(6), 585-598.
Clark, D. M., Ehlers, A., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Grey, N., . . . Wild, J. (2006). Cognitive

159

therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), 568-578.
Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. Liebowitz, D. A. Hope, & F. Schneier (Eds.), Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. New York: Guilford.
Cox, B. J., MacPherson, P. S., & Enns, M. W. (2005). Psychiatric correlates of childhood shyness in a nationally representative sample. Behavior Research and Therapy, 43(8), 1019-1027.
Craske, M. G., Niles, A. N., Burklund, L. J., Wolitzky-Taylor, K. B., Vilardaga, J. C., Arch, J. J., . . . Lieberman, M. D. (2014). Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for social phobia: Outcomes and moderators. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(6), 1034-1048.
Cuijpers, P., Geraedts, A. S., van Oppen, P., Andersson, G., Markowitz, J. C., & van Straten, A. (2011). Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 168(6), 581-592.
Dagöö, J., Asplund, R. P., Bsenko, H. A., Hjerling, S., Holmberg, A., Westh, S., . . . Andersson, G. (2014). Cognitive behavior therapy versus interpersonal psychotherapy for social anxiety disorder delivered via smartphone and computer: a randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 28(4), 410-417.

160

Darcy, K., Davila, J., & Beck, J. G. (2005). Is social anxiety associated with both interpersonal avoidance and interpersonal dependence? Cognitive Therapy and Research, 29(2), 171-186.
Ellis, A. (2003). Cognitive Restructuring of the Disputing of Irrational Beliefs. In W. O’Donohue, J. E. Fisher, & S. C. Hayes (Eds.), Cognitive behavior therapy: Applying empirically supported techniques in your practice (pp.79-83). New Jersey: John Wiley & Sons.
Gilbert, P. (2001). Evolution and social anxiety: The role of attraction, social competition, and social hierarchies. Psychiatric Clinics, 24(4), 723-751.
Gilbert, P. (2009). Introducing compassion-focused therapy. Advances in Psychiatric Treatment, 15(3), 199-208.
Gordon, D., Wong, J., Heimberg, R. G. (2014). Cognitive-Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder. The State of the Science. In J. W. Weeks (Ed.), The Wiley-Blackwell Handbook of social anxiety disorder (pp. 477-497). Wiley-Blackwell.
Hambrick, J. P., Weeks, J. W., Harb, G. C., & Heimberg, R. G. (2003). Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: supporting evidence and future directions. CNS Spectrums, 8(5), 373-381.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experi-mental approach to behavior change. New York, NY: Guilford.
Herbert, J. D., Forman, E. M., Kaye, J. L., Gershkovich, M., Goetter, E., Yuen, E. K., . . . Berkowitz, S. (2018). Randomized controlled trial of acceptance and commitment therapy versus traditional cognitive behavior therapy for social anxiety disorder:

161

Symptomatic and behavioral outcomes. Journal of Contextual Behavioral Science, 9, 88-96.
Himle, J. A., Weaver, A., Bybee, D., O’Donnell, L., Vlnka, S., Laviolette, W., . . . Levine, D. S. (2014). Employment barriers, skills, and aspirations among unemployed job seekers with and without social anxiety disorder. Psychiatric Services, 65(7), 924-930.
Hofmann, S. G. (2007). Cognitive factors that maintain social anxiety disorder: A comprehensive model and its treatment implications. Cognitive Behaviour Therapy, 36(4), 193-209.
Hofmann, S. G, & Otto, M. W. (2008). Cognitive-Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder. Evidence-Based and Disorder-Specific Treatment Techniques. New York, NY: Routledge.
Iancu, I., Bodner, E., & Ben-Zion, I. Z. (2015). Self esteem, dependency, self-efficacy and self-criticism in social anxiety disorder. Comprehensive Psychiatry, 58, 165-171.
Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.
Kocovski, N. L., Fleming, J. E., & Rector, N. A. (2009). Mindfulness and acceptance-based group therapy for social anxiety disorder: An open trial. Cognitive and Behavioral Practice, 16(3), 276-289.
Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2008a). Collaborative Case Conceptualization: working effectively with clients in cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford Press.
Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2008b). The science and practice of case conceptualization.

162

Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(6), 757-768.
Leary, M. R., & Kowalski, R. M. (1995). The self-presentation model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, & F. R. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 94–112). New York, NY: Guilford Press.
Leary, M. R. (2001). Social anxiety as an early warning system: A refinement and extension of
the self-presentational theory of social anxiety. In S. G. Hofman & P. M. DiBartolo (Eds.),
From social anxiety to social phobia: Multiple perspectives (pp. 321–334). New York, NY:
Allyn & Bacon.
Leary, M. R. (2010). Social anxiety as an early warning system: A refinement and extension of the self-presentation theory of social anxiety. In S. G. Hofmann & P. M. DiBartolo (Eds.), Social anxiety: Clinical, developmental, and social perspectives (2nd ed., pp. 471–486). New York, NY: Academic Press.
Lipsitz, J. D., & Markowitz, J. C. (2013). Mechanisms of change in interpersonal therapy (IPT). Clinical Psychology Review, 33(8), 1134-1147.
Lipsitz, J. D., Gur, M., Miller, N. L., Forand, N., Vermes, D., & Fyer, A. J. (2006). An open pilot study of interpersonal psychotherapy for panic disorder (IPT-PD). The Journal of Nervous and Mental Disease, 194(6), 440-445.
Lipsitz, J. D., Markowitz, J. C., Cherry, S., & Fyer, A. J. (1999). Open trial of interpersonal psychotherapy for the treatment of social phobia. American Journal of Psychiatry, 156(11), 1814-1816.

163

Nahum, D., Alfonso, C. A., & Sönmez, E. (2018). Common
Factors in Psychotherapy. In A. Javed & K. N. Fountoulakis (Eds.), Advances in Psychiatry (4th Ed., pp. 471-481). Springer.
Nevid, J. S., Rathus, S. A., & Greene, B. (2018). Abnormal psychology in a changing world. 10th ed. New York, NY: Pearson.
Merton, R. K. (1948). The self-fulfilling prophecy. The Antioch Review, 193-210.
Mohammadi, M. R., Salehi, M., Khaleghi, A., Hooshyari, Z., Mostafavi, S. A., Ahmadi, N., . . . Amanat, M. (2020). Social anxiety disorder among children and adolescents: A nationwide survey of prevalence, socio-demographic characteristics, risk factors and co-morbidities. Journal of Affective Disorders, 263, 450-457.
Moitra, E., Beard, C., Weisberg, R. B., & Keller, M. B. (2011). Occupational impairment and social anxiety disorder in a sample of primary care patients. Journal of Affective Disorders, 130(1-2), 209-212.
Moscovitch, D. A. (2009). What is the core fear in social phobia? A new model to facilitate individualized case conceptualization and treatment. Cognitive and Behavioral Practice, 16(2), 123-134.
Öst, L. G. (1987). Applied relaxation: description of a coping technique and review of controlled studies. Behavior Research and Therapy, 25(5), 397-409.
Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social. Behaviour Research and Therapy, 35(8), 741-756.
Rapee, R. M., & Lim, L. (1992). Discrepancy between self-and observer ratings of performance in social

164

phobics. Journal of Abnormal Psychology, 101(4), 728-731.
Schneier, F. R., Bragdon, L. B., Blanco, C., & Liebowitz, M. R. (2014). Pharmacological Treatment for Social Anxiety Disorder. In J. W. Weeks (Ed.), The Wiley-Blackwell Handbook of social anxiety disorder (pp. 3-23). Wiley-Blackwell.
Shahar, B., Doron, G., & Szepsenwol, O. (2015). Childhood maltreatment, shame‐proneness and self‐ criticism in social anxiety disorder: A sequential mediational model. Clinical Psychology & Psychotherapy, 22(6), 570-579.
Stangier, U., Schramm, E., Heidenreich, T., Berger, M., & Clark, D. M. (2011). Cognitive therapy vs interpersonal psychotherapy in social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Archives of General Psychiatry, 68(7), 692-700.
Stangier, U., Schramm, E., Heidenreich, T., Berger, M., & Clark, D. M. (2011). Cognitive therapy vs interpersonal psychotherapy in social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Archives of General Psychiatry, 68(7), 692-700.
Tavoli, A. (2013). A Comparison of the effectiveness of interpersonal and cognitive behavioral therapies for social anxiety disorder. International Journal of Behavioral Sciences, 7(3), 199-206.
Wilfley, D. E., Welch, R. R., Stein, R. I., Spurrell, E. B., Cohen, L. R., Saelens, B. E., . . . Matt, G. E. (2002). A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge-eating disorder. Archives of General Psychiatry, 59(8), 713-721.

165

Wong, J., Gordon, E. A., & Heimberg, R. G. (2014). Cognitive-behavioral models of social anxiety disorder. In J. W. Weeks (Ed.), The Wiley-Blackwell Handbook of social anxiety disorder (pp. 3-23). Wiley-Blackwell.

166

Analiza intervențiilor psihologice de actualitate în asistența maternală: o abordare sistemică

Flavia Teculeasa Psiholog clinician

Introducere
Cele mai des întâlnite motive pentru stabilirea unei măsuri de protecție pentru copil sunt abuzul și neglijarea (Vasileva & Petermann, 2018). Este foarte clar stabilit că în rândul copiilor aflați în sistemul de protecție există o prevalență crescută a tulburărilor mintale (Ford et al., 2007; McMillen et al., 2005), inclusiv a problemelor de sănătate mintală cauzate de traumă. Efectele traumei pot fi mai problematice pentru copiii din sistemul de protecție, deoarece reacțiile copiilor la traumă pot acționa ca bariere pentru stabilitatea și succesul plasamentului (Murphy et al., 2017), cauzând vulnerabilizări continue ale copilului, dar și dezvoltarea unor probleme psihologice de către asistentul maternal. În consecință, au fost dezvoltate, adaptate, testate și implementate o serie de intervenții psihologice în încercarea de a acoperi nevoile complexe ale copiilor aflați în atenția protecției copilului, dar și nevoile de pregătire, educare, suport și înțelegere ale asistenților maternali. Odată cu acordarea unei importanțe sporite traumei copilului și conștientizarea necesității de a o înțelege și de a lucra cu ea, s-a conturat ideea conform căreia recuperarea copilului este un proces care are la bază numeroase acțiuni,

167

intervenții și persoane implicate, creându-se premisele unui sistem centrat pe vindecarea traumei (Beyerlein & Bloch, 2014; Fratto, 2016; Hall et al., 2018; Kuhn et al., 2019; Murphy et al., 2017).

Vulnerabilitățile copiilor din sistemul de protecție și impactul acestora asupra asistenților maternali

1.1. Abuz, neglijare și rele tratamente – experiențele care stau la baza instituirii măsurilor de protecție pentru copii
În S.U.A., un număr estimativ de 437,465 de copii au primit măsură de protecție în asistență maternală sau în plasament familial la rude în anul 2016, dintre care 45% în îngrijirea asistenților maternali (Child Welfare Information Gateway, 2018). Numărul de copii aflați în grija statului doar în Anglia în 2017 a fost de 72,670, majoritatea dintre ei, în jur de 74%, fiind în asistență maternală (Children’s Commissioner for England, 2018). În România, aproape 35,000 de copii au primit servicii de îngrijire în familii substitutive în 2019, dintre care aproximativ 50% la asistenți maternali, conform statisticilor oferite de Autoritatea Națională Pentru Protecția Drepturilor Copilului și Adopție (Autoritatea Națională Pentru Drepturile Persoanelor cu Dizabilități, Copii și Adopție [ANDPDCA], 2020). În jur de jumătate dintre copiii implicați în sistemul de protecție au vârsta mai mică de 6 ani (Dozier et al., 2013; Vasileva & Petermann, 2018).
Cele mai des întâlnite motive pentru stabilirea unei măsuri de protecție pentru copil sunt abuzul și neglijarea (Vasileva & Petermann, 2018). În general, sugarii și copiii mici aflați în sistemul de protecție au fost expuși la rele tratamente, în același timp confruntându-se cu perturbări în

168

relațiilor lor cu persoanele de referință, într-un moment al dezvoltării acestora în care părinții joacă un rol critic în sprijinirea lor pentru a-și regla fiziologia, comportamentul și emoțiile (Dozier et al., 2013).
Relele tratamente asupra copilului apar în diferite forme, printre care pot fi enumerate abuzul fizic și sexual, expunerea la violență domestică, etc., dar și expunerea copilului la multiple forme de abuz (Wilson et al., 2011). Pe lângă acestea, categoria experiențelor adverse din copilărie acoperă un număr mai mare de evenimente cu impact negativ, cum ar fi abuzul emoțional, disfuncționalitatea familială, diferite forme de delincvență în familie, instabilitatea vieții de familie, statutul socio-economic dezavantajat, etc. (Kalmakis & Chandler, 2014). Cea mai răspândită și acceptată paradigmă pentru înțelegerea complexității fenomenului de maltratare a copilului este reprezentată printr-un model ecologic-tranzacțional, care explică relația dinamică dintre copil și mediu din perspectiva unui model al dezvoltării (Cicchetti & Lynch, 1993). Maltratarea este înțeleasă ca fiind o adversitate care depășește granițele mediului predictibil și obișnuit al copilului. Atunci când un copil este supus unor rele tratamente, traiectoria lui de dezvoltare este alterată. Această traiectorie alterată are numeroase costuri psihologice, medicale și legale, efectele fiind vizibile atât pe termen scurt, cât și pe termen lung (Cicchetti, 2007).

1.2. Perturbări ale sănătății mintale în dezvoltarea copiilor din asistență maternală
Existența acestor experiențe adverse în copilăria timpurie crește riscul apariției problemelor de sănătate mintală, ale atașamentului și ale dezvoltării și afectează experiențele socioemoționale de-a lungul vieții acestor

169

copii (Vasileva & Petermann, 2018). Abuzul și neglijarea fac parte din etiologia și din factorii necesari în diagnosticarea tulburărilor legate de traumă și stres, conform DSM-5: tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea acută de stres, tulburarea reactivă de atașament și tulburarea de comportament social dezinhibat (American Psychiatric Association, 2013; Thakur et al., 2016).
Perturbările din sistemul de îngrijire sunt provocatoare în special pentru copiii cei mai mici. Copiii se adaptează în general într-o varietate de moduri la aceste provocări, în unele cazuri existând consecințe problematice pe termen lung (Dozier et al., 2013). În același timp, tipul problemelor dezvoltate, modul de manifestare și intensitatea acestora diferă în funcție de mai multe variabile, printre care pot fi enumerate vârsta la care copilul intră în sistemul de protecție, tipul, durata și numărul experiențelor adverse, modul în care copilul integrează aceste experiențe, factorii de risc, factorii protectori și sprijinul pe care acesta îl primește atât în familia asistentului maternal profesionist, cât și din partea statului și a comunității.
În jur de jumătate dintre copiii din asistență maternală manifestă dificultăți legate de comportament. Problemele de externalizare, cum ar fi opoziționismul și hiperacti-vitatea, sunt comune în rândul copiilor din asistență maternală, iar aceste probleme apar în număr mult mai mare față de populația generală de copii (Oswald et al., 2010). Problemele de comportament observate la acești copii sunt în mare parte rezultatul maltratării și traumei petrecute anterior plasării în familiile asistenților maternali (Barnett et al., 2019; Hannah & Woolgar, 2018). Milot et al. (2010) au concluzionat într-un studiu realizat că asocierea dintre abuzul existent în istoricul copilului și

170

problemele de comportament, într-un eșantion de copii preșcolari maltratați, putea fi explicat în întregime prin simptomele de traumă. În mod similar, într-un studiu referitor la adolescenții din asistență maternală, McMillen et al. (2005) au concluzionat că cel mai puternic predictor al problemelor de sănătate mintală a fost numărul de rele tratamente.
Este foarte clar stabilit că în rândul copiilor aflați în sistemul de protecție există o prevalență crescută a tulburărilor mintale (Ford et al., 2007; McMillen et al., 2005), impactul acestora fiind observat și la vârstă adultă prin existența unui risc de 10 ori mai mare pentru a dezvolta tulburare de stres posttraumatic, dar și prin existența unui risc crescut pentru alte tulburări anxioase, tulburări ale dispoziției și adicții (Dorsey et al., 2011). Alți cercetători au identificat faptul că expunerea la un număr crescut de experiențe traumatice, ca de exemplu abuz și neglijare în copilărie, moartea traumatică a unei persoane dragi, expunerea la violență domestică, este asociată cu dificultăți psihiatrice la vârsta adultă și la o creștere a riscului pentru boli cronice, tentative de suicid și mortalitate (Felitti et al., 1998).

1.3. Trauma copilului – răspuns al experiențelor adverse Copiii care intră în sistemul de protecție pot avea un
risc ridicat de a dezvolta simptome de stres posttraumatic și pot chiar întruni criteriile mai riguroase pentru a fi diagnosticați cu tulburare de stres posttraumatic. Cu toate că simptomatologia de stres posttraumatic poate fi dezvoltată în urma diverselor evenimente generale cu impact negativ, cum ar fi dezastre naturale, accidente de mașină, mușcături de câine, maltratarea copilului reprezintă un eveniment sau un șir de evenimente cu caracteristici

171

unice, însoțite de un risc crescut pentru această simptomatologie (Fusco & Cahalane, 2013). Problemele de sănătate mintală ca urmare a abuzului, neglijării și a altor experiențe adverse prezintă simptome similare cu cele cauzate de alte evenimente traumatice care includ abuzul fizic și sexual, fiind astfel grupate într-o categorie comună a tulburărilor cauzate de traumă și stres (American Psychiatric Association, 2013).
Abuzul asupra copilului intră în categoria traumei complexe, care este definită de către van der Kolk, (2017) ca fiind o serie de evenimente adverse, traumatice pentru dezvoltare, care sunt multiple, cronice și prelungite, adesea de natură interpersonală și cu un început timpuriu în viața persoanei. Autorul descrie șase domenii în care pot apărea dificultăți ca urmare a traumei complexe: (1) probleme legate de reglarea afectivă; (2) probleme ale procesării informațiilor; (3) dificultăți în formarea și înțelegerea sinelui; (4) probleme cu privire la controlul comporta-mentului; (5) dificultăți în relațiile interpersonale; (6) probleme ale proceselor biologice (van der Kolk, 2017). Există încă lacune în înțelegerea motivelor pentru care unii copii maltratați dezvoltă simptome de traumă, iar alții nu (Fusco & Cahalane, 2013), unii copii fiind rezilienți în fața abuzului și a neglijării (Vasileva & Petermann, 2018).
Există o diversitate de potențiale implicații ale consecințelor stresului traumatic asupra funcționării unui copil maltrat. Wilson et al. (2011) prezintă modul în care cascada neurochimică a răspunsului stresului traumatic poate altera traiectoria dezvoltării emoționale, comporta-mentale și cognitive a copilului în timpul perioadelor sensibile ale dezvoltării. În mod specific, hipocampul și cortexul prefrontal sunt structuri cheie implicate în dezvoltarea cognitivă a copilului și care sunt afectate de

172

consecințele stresului traumatic. Pierderea celulelor nervoase și întârzierile în mielinizare cauzează pagube structurale care pot duce la deficite funcționale ale memoriei și procesării spațiale, dar și ale atenției și funcționării executive în hipocamp și cortextul prefrontal (Wilson et al., 2011). Cât despre alte efecte ale stresului traumatic asupra dezvoltării emoționale și comporta-mentale, numeroși cercetători susțin că alterările produse în procesarea cognitivă, în special în perioadele critice ale dezvoltării, pot provoca destructurări ale traiectoriei dezvoltării cognitive, existând posibilitatea pentru o dezvoltare cognitivă întârziată (Watts-English et al., 2006; Cicchetti, 2007).
Deși trauma îi afectează pe copii în mod diferit, existând o variabilitate legată de răspunsurile emoționale și comportamentale și de severitatea acestor răspunsuri, în general, cu cât un copil este expus la mai multe experiențe adverse în copilărie, cu atât mai mare este probabilitatea ca trauma să îi afecteze dezvoltarea. Efectele traumei pot fi mai problematice pentru copiii din sistemul de protecție, deoarece reacțiile copiilor la traumă pot acționa ca bariere pentru stabilitatea și succesul plasamentului, acestea fiind doi principali predictori ai bunăstării psihologice pentru copiii aflați în plasament (Murphy et al., 2017).

1.4. Impactul vulnerabilităților psihologice ale copiilor asupra sănătății mintale și a capacității de a funcționa optim a asistenților maternali
Riscul crescut al copiilor de a manifesta probleme emoționale și comportamentale (Oosterman et al., 2007), nu numai că reprezintă stresori pentru asistenții maternali, dar acești stresori pot fi suficient de severi încât să cauzeze încheierea plasamentului. Întreruperea bruscă a plasa-

173

mentului din cauza comportamentelor copilului este unul dintre cele mai comune motive pentru mutarea copilului din familia asistentului maternal (Oosterman et al., 2007), iar severitatea comportamentelor copilului care intră în sistemul de protecție este în creștere (Cooley et al., 2015). Comportamentul copilului reprezintă o variabilă de luat în considerare, deoarece o serie de cercetători au identificat ideea conform căreia comportamentele perturbatoare ale copilului au o potențială mare influență asupra satisfacției și continuării activității asistentului maternal (Rhodes et al., 2003) și pot modera impactul pozitiv al variatelor resurse și tipuri de suport pe care asistenții maternali le identifică (Cooley et al., 2015).
Îngrijitorii din sistemul de protecție pot fi în mod special vulnerabili la dezvoltarea unor probleme afective, cognitive și legate de consumul de substanțe. Prin intermediul cercetărilor științifice s-a identificat faptul că aproximativ 60% din îngrijitorii din sistemul de protecție pot avea probleme legate de consumul de substanțe, iar 30-35% se confruntă cu probleme ale sănătății mintale (Staudt & Cherry, 2009). Depresia este cea mai des întâlnită problemă de sănătate mintală în rândul acestora (Mowbray et al., 2018). Sănătatea mintală fragilă a îngrijitorilor este asociată cu o creștere a nevoilor copilului din punct de vedere al sănătății emoționale și comportamentale, dar și a utilizării serviciilor de sănătate comportamentală. Totuşi, informațiile cu privire la relația dintre tipuri diferite de probleme ale sănătății mintale ale adulților și traiectoriile sănătății comportamentale ale copiilor sunt limitate (Mowbray et al., 2018).

174

1.5. Răspunsul psihologic al asistentului maternal la trauma copilului
În termeni de traumă primară, 48% dintre asistenții maternali din Marea Britanie au raportat situații de rănire fizică provocate acestora de către copilul aflat în plasament. Alte cercetări subliniază importanța traumei secundare, având în vedere că asistenții maternali sunt expuși la istoricul traumatic al copiilor și tinerilor vulnerabili. Expunerea susținută la traumă primară și secundară, ultima fiind mult mai puțin înțeleasă și cercetată, poate reduce capacitatea asistenților maternali de a se implica în îngrijirea copiilor și de a-și continua activitatea profesională (Bridger et al., 2019). Impactul emoțional în activitatea asistenților maternali poate apărea direct, ca rezultat al gestionării dificultăților comportamentale, sau indirect, prin ascultarea istoricului traumatic al copilului (Hannah & Woolgar, 2018).
Literaturii disponibile, care are ca subiect impactul traumei secundare sau indirecte și alte concepte asociate, îi lipsește claritatea, fiind identificate constructe care se suprapun, și anume, stresul traumatic secundar (Stamm, 2010), oboseala ca urmare a compasiunii simțite de îngrijitor (Figley, 1995) și trauma vicariantă (McCann & Pearlman, 1990). Aceste constructe sunt folosite într-un mod interschimbabil sau chiar în diferite combinații în literatură (Bridger et al., 2019). Stresul traumatic secundar a fost definit ca fiind o consecință a stresului, care include simptome specifice tulburării de stres posttraumatic, ca răspuns față de materialul traumatic al clientului (Figley, 1995). Teoriile care stau la baza oboselii apărute ca urmare a compasiunii simțite de îngrijitor, o definesc ca fiind sinonimă cu stresul traumatic secundar, dar oboseala provenită din compasiune este un construct adesea măsurat

175

ca fiind o combinație de stres traumatic secundar și burnout și integrează absența aspectelor pozitive ale experienței profesionale, cum ar fi plăcerea derivată din a-i ajuta pe ceilalți (Stamm, 2010). Burnout-ul este înțeles ca fiind o epuizare la locul de muncă, fără a avea cauze specifice traumei (Bridger et al., 2019). Trauma vicariantă a fost definită ca o perturbare cronică a cognițiilor, concentrându-se pe schimbările de durată produse în modul în care terapeuții se percep pe sine și pe ceilalți (McCann & Pearlman, 1990).
Hannah și Woolgar (2018) au realizat primul studiu care analizează măsura în care asistenții maternali dezvoltă oboseală ca urmare a compasiunii simțite și au concluzionat că o pătrime din totalul de participanți au raportat un nivel ridicat de traumă secundară și burnout. Niveluri ridicate de oboseală ca urmare a compasiunii simțite au fost de asemenea asociate cu un nivel scăzut al satisfacției profesionale și o scădere a intenției de a continua activitatea de creștere a copiilor.
Dorsey et al. (2012) susțin faptul că asistenții maternali terapeutici (treatment foster care) au nevoie să cunoască istoricul copilului, astfel încât să fie mai suportivi și mai eficienți în intervenția lor. Asistența maternală terapeutică este o formă de tratament specializat, care se desfășoară în S.U.A începând cu anii 1960 și care este oferită copiilor vulnerabili de către asistenți maternali pregătiți pentru această intervenție, în locuințele lor (Harkness, 2019). Pentru asistenții maternali terapeutici, absența cunoștințelor referitoare la istoricul copilului reprezintă o îngrijorare, având în vedere rolul terapeutic de primă linie care este așteptat din partea acestora.
Rezultatele expunerii indirecte la traumă nu sunt întotdeauna negative, având în vedere că înțelegerea

176

stresorilor și impactul acestora se aștern pe o fundație formată din resursele existente de coping și din înțelegerea primară și subiectivă a stresului (Lazarus & Folkman, 1984). Satisfacția rezultată din compasiunea simțită este o posibilă resursă de coping care poate ameliora expunerea la trama indirectă, așa cum s-a descoperit anterior și despre empatia în rândul asistenților sociali (Bridger et al., 2019).

1.6. Conștientizarea și înțelegerea cauzelor care duc la vulnerabilizarea copilului
Farmer et al. (2005) au explicat faptul că dificultățile psihologice ale copilului sunt corelate cu dificultățile asistentului maternal. Este posibil ca asistenții maternali să nu cunoască faptul că problemele de sănătate mintală ale copilului rezultă din traumatizarea cronică și sunt adesea insuficient pregătiți pentru a oferi o îngrijire adecvată copilului traumatizat, acesta fiind un aspect important care poate supune un plasament cu potențial de reușită unui risc (Sullivan et al., 2016).
În vederea reducerii perturbărilor în plasamentele copiilor la asistenții maternali, este esențial ca asistenții maternali, asistenții maternali terapeutici, persoanele care iau copii în plasament familial și părinții adoptatori să dețină abilitățile necesare pentru a oferi îngrijire adecvată copiilor care au suferit traumatizări cronice. Printr-o înțelegere clară a modului în care evenimentele traumatice pot afecta dezvoltarea copilului, asistenții maternali pot sprijini copilul aflat în îngrijire să formeze un atașament securizant și pot ameliora efectele traumei. Înțelegerea efectelor traumei se poate concretiza atunci când persoanele care îngrijesc copiii dezvoltă capacitatea de a fi sensibili la traumă și de a identifica simptomele de stres posttraumatic pe care copilul le manifestă (Gigengack et al., 2019).

177

Susținerea asistenților maternali în creșterea copiilor aflați în plasament și prevenirea interacțiunilor negative dintre aceștia pot fi factori cruciali pentru ameliorarea problemelor de comportament ale copiilor. Deoarece problemele de comportament sunt un motiv recunoscut la nivel internațional pentru încheierea bruscă a plasamen-telor, este necesară oferirea unui suport adecvat și intensiv asistenților maternali, în vederea anticipării acestor situații negative pentru copii și acționării în consecință (Vanschoonlandt et al., 2012). Asistenții maternali au manifestat un interes crescut pentru suportul intensiv, mai ales cu privire la comportamentele dificile ale copiilor pe care trebuie să le gestioneze zilnic (Murray et al., 2011).
Marea majoritate a studiilor care analizează dificul-tățile cu care copiii și asistenții maternali se confruntă sunt concluzionate cu precizarea necesității ca aceștia să beneficieze de intervenții complexe, care să abordeze aceste dificultăți, și anume trauma în sine, sau efectele traumei (Bartlett & Rushovich, 2018; Brown & Calder, 1999; Conn et al., 2018; Dozier et al., 2006; Fisher et al., 2006; Gigengack et al., 2019; Hannah & Woolgar, 2018; Jonkman et al., 2017). Intervențiile propuse și implementate pot fi caracterizate prin diversitatea scopurilor, a modului de implementare și a capacității de a fi sau nu integrate într-o abordare sistemică, centrată pe traumă (trauma-informed care).

Evoluția în timp a intervențiilor psihologice în asistența maternală
Heterogenitatea copiilor din asistență maternală, varietatea psihopatologiei manifestate de aceștia, precum și diferite precondiții ale plasamentelor, fac astfel încât evaluarea intervențiilor validate științific pentru copiii din

178

asistență maternală să fie un proces complex. Diferențele existente între copii și între experiențele acestora cauzează o variabilitate substanțială în încercările de a dezvolta un cadru teoretic pentru studiul empiric al intervențiilor (Racusin et al., 2005).
Intervențiile dezvoltate pentru copiii care prezintă tulburări de comportament au evoluat semnificativ în deceniul dintre anii 1995 și 2005 (Barth et al., 2005). Unele dintre ele au un scop preventiv și au ca obiectiv pregătirea plasamentului. Asistenții maternali noi urmează un training inițial, care include ședințe de pregătire pentru gestionarea problemelor de comportament și pentru întărirea comportamentelor pozitive ale copiilor, astfel încât să fie bine pregătiți atunci când acești copii intră în familiile lor (Van Andel et al., 2012), iar alte intervenții sunt folosite după stabilirea plasamentului. Un număr mare de intervenții se concentrează pe sprijinirea asistenților maternali pentru a fi părinți pentru copiii cu probleme de externalizare (Dorsey et al., 2008). O parte dintre intervenții au fost dezvoltate pentru toți părinții ai căror copii prezintă probleme de externalizare, dar au fost realizate și intervenții specifice pentru contextul asistenței maternale (Van Andel et al., 2012).
Barth et al. (2005) au susținut faptul că în literatura de specialitate există puține informații despre intervențiile create în mod specific pentru asistența maternală. Înțelegerea mai multor aspecte cu privire la intervențiile generale și specifice pentru asistenții maternali are o importanță semnificativă pentru practică. De exemplu, îi poate ajuta pe asistenții maternali să “facă lucrurile bine”, utilizând practici de disciplinare pozitivă și devenind mai suportivi față de copilul aflat în plasament (Vanderfaeillie et al., 2012). În plus, disponibilitatea și dorința părinților de

179

la deveni “părinți profesioniști”, depind, printre altele, de calitatea sprijinului pe care ei se pot baza atunci când apar dificultățile (Cox et al., 2003). Având în vedere că unii copii reacționează contextului reprezentat de sistemul de protecție prin dezvoltarea comportamentelor de externa-lizare, în timp ce alți copii, în special cei mici (0-4 ani), dezvoltă comportament evitant, este important să fie înțeleasă baza științifică a intervențiilor pentru asistenții maternali care cresc acești copii, în vederea optimizării asistenței maternale și prevenirii finalizării bruște a plasamentelor (Van Andel et al., 2012).
În dezvoltarea programelor de intervenție pentru asistenții maternali care îngrijesc copii preșcolari sau școlari au fost identificate două abordări: adaptări ale programelor de training cu suport științific create pentru părinți și programe special dezvoltate pentru asistenții maternali (Vanschoonlandt et al., 2012). Prima abordare se bazează pe programele bine fundamentate aplicate în populația generală. Majoritatea tratamentelor eficiente pentru copiii cu diverse perturbări psihocomportamentale au o bază teoretică cognitiv-comportamentală, ca de exemplu Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003), Parent Child Interaction Therapy (Brinkmeyer & Eyberg, 2003), și Parent Management Training Oregon Model (Patterson & Reid, 1975). Aspectele comune pentru aceste intervenții sunt: (1) asumpția conform căreia comporta-mentul copilului este rezultatul întăririi pozitive a acestuia (ex. atenția socială) și a pedepselor pe care le primește zilnic, în special de la părinți și (2) scopul de a stabili o inversare a acestor evenimente sociale neprevăzute, astfel încât comportamentele prosociale să fie promovate, iar comportamentele negative să fie pedepsite sau ignorate (Vanschoonlandt et al., 2012). O sumarizare a acestor

180

intervenții cognitiv-comportamentale adaptate pentru asistenții maternali a concluzionat că aceste programe au avut un efect mic asupra problemelor de comportament ale copiilor aflați în plasament (Turner et al., 2007).
Diferite programe de intervenție au fost create în mod special pentru această categorie de persoane, în mare parte ca urmare a deficiențelor identificate la intervențiile dezvoltate pentru părinți în general, luând în considerare nevoile specifice din contextul asistenței maternale, în general din perspectiva teoriei atașamentului (Vanschoonlandt et al., 2012). În aceste programe, obiectivul este de a realiza o psihoeducație a asistenților maternali cu privire la atașament, pentru ca aceștia să înțeleagă comportamentul copiilor aflați în plasament și să aplice principiile din teoria atașamentului în practicile de creștere a copiilor, prin crearea unei atmosfere pozitive, oferirea unei baze de siguranță, creșterea disponibilității emoționale față de copii, etc. (Laybourne et al., 2008). Cu privire la eficiența intervențiilor bazate pe atașament, au fost identificate puține dovezi științifice care să o susțină (Barth et al., 2005). De asemenea, au fost identificate informații succinte cu relevanță empirică ce privesc tipul de training pe care asistenții maternali îl primesc (Dorsey et al., 2008).
Kinsey și Schlösser (2013) au realizat un review sistematic care a avut ca scop examinarea intervențiilor pentru asistența maternală, prin analizarea a 30 de articole care cuprind 20 de intervenții. În mod general, intervențiile au fost structurate în 5 categorii: servicii complexe și intensive pentru copii și tineri cu probleme, care sprijină persoana în familie, la școală și în comunitate; intervenții relaționale; intervenții non-relaționale pentru asistentul maternal și copil; programe de training pentru îngrijitor și intervenții pentru copilul aflat în plasament.

181

Majoritatea intervențiilor incluse în această analiză au avut obiective similare. Cea mai mare parte dintre intervenții au avut ca scop sprijinirea îngrijitorilor pentru a face față sau a reduce comportamentele dificile ale copiilor (Timmer et al., 2006; Chamberlain et al., 2008). Două intervenții au avut ca scop facilitarea nevoilor și progreselor în dezvoltarea copilului (Fisher et al., 2000; Fisher & Kim, 2007; Fisher & Stoolmiller, 2008; Bruce et al., 2009). O altă intervenție a avut ca scop promovarea creșterii copilului cu implicarea părinților biologici (Linares et al., 2006). O altă intervenție a avut ca scop dezvoltarea abilităților de reglare emoțională ale copilului (Dozier et al., 2006). O intervenție a avut ca obiectiv reducerea epuizării îngrijitorului, îmbunătățirea relației copilului cu ceilalți și performanța școlară (Strozier et al., 2005). Doar o intervenție a avut ca scop tratarea simptomelor de stres posttraumatic ale copilului (Weiner et al., 2009).
Printre teoriile aflate la baza acestor intervenții, Kinsey și Schlösser (2013) au identificat teoria învățării sociale, teoria sistemelor, terapia cognitiv-comporta-mentală, teoria atașamentului, teoria dezvoltării, teoria psihodinamică și terapia dialectic-comportamentală, acestea aflându-se la baza a 11 din cele 20 de intervenții identificate.
Un alt review sistematic realizat de Everson-Hock et al. (2012) a avut ca scop identificarea și sintetizarea informațiilor despre eficiența trainingului și suportului adițional oferite îngrijitorilor, profesioniștilor și voluntarilor în problematica sănătății fizice, emoționale și bunăstării emoționale a copiilor din asistență maternală, fiind incluse problemele comportamentale și stabilitatea plasamentului. Cu această ocazie, s-a concluzionat că există informații modeste legate de eficiența acestor intervenții, rezultatele

182

fiind mixte. Cu toate acestea, din cauza calității metodologice slabe, a raportării deficitare și a varietății mari de servicii, concluziile acestei analize trebuie interpretate cu precauție (Everson-Hock et al., 2012).
Un studiu realizat de Weiner et al. (2009) cu privire la rezultatele implementării a trei intervenții validate științific pentru copiii și adolescenții minoritari din asistență maternală, a concluzionat că cele trei intervenții au fost în egală măsură eficiente în reducerea simptomelor de stres traumatic și îmbunătățirea funcționalității în comunitatea minoritară. Cele trei intervenții aplicate au fost psihoterapia pentru părinte și copil (Child-Parent Psychotherapy), destinată copiilor mai mici de 6 ani și îngrijitorilor, terapia cognitiv-comportamentală centrată pe traumă (Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy), utilizată pentru copiii școlari, fiind implicați și asistenții maternali într-un proces de educație parentală și psihoterapia structurată pentru adolescenții care s-au confruntat cu stres cronic (Structured Psychotherapy for Adolescents Responding to Chronic Stress), fiind o intervenție de grup bazată pe mindfulness și abilitățile interpersonale din Terapia Dialectic-Comportamentală pentru Adolescenți (Weiner et al., 2009).
Leenarts et al. (2013) și-au propus să evalueze sistematic tratamentele psihoterapeutice pentru copiii expuși maltratării. Având în vedere faptul că expunerea la maltratare în copilărie a fost asociată cu o largă psihopatologie rezultată ca urmare a traumei, dar și cu un comportament agresiv și violent, această sinteză a literaturii de specialitate descrie inclusiv intervențiile care se adresează unor aspecte psihopatologice extinse. Autorii au identificat o colecție heterogenă de 27 de studii, publicate în perioada 2000-2012, cuprinzând intervenții psihotera-

183

peutice care au utilizat tehnici cognitiv-comportamentale sau cognitiv-comportamentale concentrate pe traumă; intervenții specifice pentru traumă pentru copiii și adoles-cenții cu o comorbiditate a comportamentului violent sau agresiv; intervenții psihoterapeutice care s-au concentrat pe alte probleme de sănătate mintală și au folosit tehnici cognitive, comportamentale sau cognitiv-comportamentale. Dintre aceste studii incluse, doar o parte cuprindeau intervenții utilizate pentru copiii din asistență maternală (Weiner et al., 2009; Haight et al., 2010; H. N. Taussig & Culhane, 2010). Deși rezultatele au demonstrat heterogenitatea cercetării în acest domeniu și dificultatea de a extrage concluzii clare, 3 studii clinice randomizate de calitate superioară (Cohen et al., 2004, 2005, 2011) susțin terapia cognitiv-comportamentală concentrată pe traumă ca fiind cea mai puternică intervenție pentru copiii maltratați, cu mențiunea că aceste concluzii nu sunt extrase din studii cu participanți copii din asistență maternală.
In literatura de specialitate există un consens în creștere cu privire la intervențiile pentru copiii maltratați, care manifestă comportamente agresive și violente, în contextul tulburării de stres posttraumatic, și anume, ca este necesar ca aceste intervenții să includă o abordare orientată pe cele 3 faze: (1) stabilizarea, (2) restructurarea memoriei traumatice, (3) reintegrarea și reabilitarea personalității (Cook et al., 2005).
Intervențiile care s-au dovedit a fi eficiente în urma realizării unor studii clinice atent controlate au puține șanse să ajungă la copiii vulnerabili fără a fi achiziționate de agențiile care oferă servicii de protecția copilului și a fără a exista colaborare între cercetător și agenții (Chamberlain & Price, 2008).

184

Prin intermediul acestor analize sistematice se poate observa faptul că intervențiile dezvoltate sau adaptate anterior pot fi caracterizate prin multitudinea și varietatea tipurilor de intervenții, scopurilor, metodelor de imple-mentare, teoriilor care stau la baza acestora, categoriilor de vârstă a copiilor cărora intervențiile li se adresează, precum și a rezultatelor și a eficienței lor. În intervențiile implementate de-a lungul timpului, focusul a fost pe reacțiile emoționale și comportamentale, așa cum poate fi desprins și din observațiile de mai sus, în detrimentul adresării contextului acestor simptome, incluzând istoricul de expunere la traumă și reacțiile specifice traumei. Decizia profesioniștilor din sistemul de protecție de a nu adresa trauma prin evaluare și intervenție are implicații majore pentru costurile asociate serviciilor de sănătate și intervenție pe termen lung (Fratto, 2016).

Perspectiva actuală a intervențiilor psihologice în asistența maternală – de la intervenții singulare la o abordare sistemică

3.1. Caracteristici ale intervențiilor propuse în literatura științifică de actualitate: tipuri de intervenții, focusul prezent
Ca urmare a realizării unei analize a modului în care au evoluat intervențiile propuse și utilizate în asistența maternală de-a lungul timpului și până în prezent, se poate observa faptul că focusul acestor intervenții a fost direcționat în ultimii ani spre modul în care asistentul maternal poate fi sprijinit și format. În același timp, cercetătorii au continuat analizarea eficienței intervențiilor asupra copiilor, fiind extrase concluzii riguroase (Bartlett et al., 2018).

185

Gabler et al. (2018) susțin că este nevoie ca asistenții maternali să fie pregătiți pentru a îngriji copii cu dificultăți. Sesiunile de formare ulterioare plasării copiilor ar trebui să includă strategii de coping, gestionarea comportamentelor problemă, intervenția blândă în momente critice în familie, dar și o mai bună înțelegere a cauzelor care au dus la comportamentele copilului. Aceiași autori au concluzionat că implicarea partenerului asistentului maternal în sesiunile de formare este un pas critic pentru experiența de gestionare a stresului de către îngrijitorul principal.
Adkins et al. (2018) au dezvoltat o intervenție scurtă și practică bazată pe psihoeducație și mentalizare care a generat dovezi preliminare cu privire la creșterea capacității reflective a asistenților maternali. De asemenea, Harding et al. (2018) susțin faptul că sesiunile de formare și serviciile de suport ar putea să ofere îngrijitorilor uneltele necesare pentru a recunoaște și împiedica efectul reciproc ca urmare a apariției unor probleme, înainte ca interacțiunile să devină disfuncționale. Hannah și Woolgar (2018) consideră că formarea asistenților maternali cu privire la oboseala ca urmare a compasiunii simțite și la alți factori de risc conecși, dar și includerea lor într-o intervenție care să încorporeze paradigma ACT, terapia prin acceptare și angajament, au beneficii considerabile pentru aceste persoane.
Van Holen et al. (2018) au realizat o evaluare a unui training de înfruntare nonviolentă (non-violent resistance) a comportamentului violent al copiilor, pentru asistenții maternali care îngrijesc copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 ani, care s-a dovedit a fi o abordare acceptabilă. Rezultate pozitive au fost desprinse și ca urmare a evaluării trainingului de promovare a dezvoltării atașamentului (Nurturing Attachments Training), care a avut ca scop

186

implicarea mai riguroasă a teoriei atașamentului în creșterea și îngrijirea copiilor (Gibbons et al., 2019).

3.2. Problemele identificate ca urmare a analizării modului în care au evoluat intervențiile
Deși există o nevoie clară de intervenții eficiente în domeniul sănătății mintale pentru copiii cu probleme legate de comportament în asistența maternală, accesul la aceste servicii este limitat. Mai mult de jumătate dintre copiii din asistență maternală necesită să fie îndrumați către servicii de sănătate mintală, dar doar o pătrime dintre aceștia primesc aceste servicii, copiii mai mici având cel mai redus acces la servicii de sănătate mintală (Leslie et al., 2004). Chiar și atunci când copiii pot accesa servicii, calitatea acestora poate fi inferioară. Angajații din cadrul sistemului de protecție și asistenții maternali și-au exprimat îngrijorarea cu privire la calitatea serviciilor de sănătate mintală disponibile. De asemenea, asistenții maternali își exprimă adesea nemulțumirea în legătură cu trainingul pe care îl primesc, pe care îl consideră necorespunzător nevoilor și care nu îi ajută să se simtă pregătiți suficient pentru rolul lor (Wood et al., 2019). Ideea conform căreia copiii din sistemul de protecție nu primesc întotdeauna serviciile de sănătate mintală corespunzătoare este susținută de Barnett et al. (2019), dar și de Bellamy et al. (2010). Într-un studiu reprezentativ la nivel național al copiilor din asistența maternală (n= 439), autorii au identificat faptul că serviciile de sănătate mintală au fost ineficiente într-o perioadă de 18 luni (Bellamy et al., 2010).
Ca urmare a acestor preocupări referitoare la nevoile ce privesc sănătatea comportamentală a copiilor din sistemul de protecție, o atenție crescută a fost acordată modelelor fundamentate științific care utilizează principii

187

de formare parentală potrivite pentru populația de copii din sistemul de protecție. Un astfel de model este Parent-Child Interaction Therapy (PCIT). În ciuda rezultatelor promiță-toare în studii de cercetare, intervenția nu a fost larg diseminată în populațiile de asistenți maternali (Fricker-Elhai et al., 2005; Mersky et al., 2015). Se observă faptul că rămân o serie de dificultăți în implementarea și continuarea programelor de sănătate mintală fundamentate științific în contexte reale de viață. Cu privire la intervenția menționată mai sus, un factor care contribuie la dificultatea de a o disemina este numărul limitat de profesioniști pregătiți pentru a realiza intervenția, raportat la numărul de copii și familii care ar putea beneficia de aceasta. Costurile și timpul necesar pentru a implementa intervenția pot de asemenea reprezenta bariere în diseminarea acesteia în sistemele de protecție a copilului (Wood et al., 2019).
Intervențiile terapeutice validate științific au în continuare o utilizare scăzută în rândul populației asistenților maternali din cauza barierelor predictibile, cum ar fi posibilitatea de a începe și de a continua programe intensive de tratament (Mersky et al., 2015), atunci când aceștia se ocupă de creșterea și îngrijirea mai multor copii (Messer et al., 2018). Acesta este unul dintre motivele pentru care Messer et al. (2018) au propus dezvoltarea unei sesiuni de formare în parenting de scurtă durată (6 ore), care să adreseze într-un mod corespunzător barierele rezultate ca urmare a investirii unei perioade mai lungi de timp în training, dar și ca urmare a unor lacune a asistenților maternali cu privire la abilitățile parentale pozitive dezvoltate, necesare pentru a întrerupe ciclurile persistente de interacțiune părinte-copil care adesea exacerbează comportamentele problemă ale copilului.

188

O altă problemă a intervențiilor este legată de semnificația concluziilor cu privire la eficiența acestora în studiile calitative vs. studiile cantitative. Un astfel de exemplu reiese din studiul calitativ realizat de Taussig și Weiler (2017) care a concluzionat că intervențiile bazate pe mentorat sunt eficiente. Cu toate acestea, cercetările cantitative limitate semnalează o nevoie acută de a supune aceste intervenții în mod riguros unor studii clinice randomizate (Taussig et al., 2019).
În ultimii ani au apărut mai multe inițiative ale unor traininguri promițătoare pentru părinții substitutivi și pentru angajații din sistemul de protecție, care derivă din modele de tratament al traumei, validate științific și atent documentate (Bartlett et al., 2015; Sullivan et al., 2016; Murphy et al., 2017; Bartlett et al., 2018). Cu toate acestea, este nevoie de cercetări suplimentare pentru a înțelege care este cea mai eficace modalitate de implementare (Fraser et al., 2014) și pentru a identifica atributele particulare ale modelelor de training pentru traumă care susțin rezultate bune în sistemul de protecție și care sunt în același timp declanșatori primari pentru schimbare pozitivă (Bartlett & Rushovich, 2018). De exemplu, modelul susținut de autorii Bartlett și Rushovich (2018), terapia de sistem a traumei în asistența maternală (Trauma Systems Therapy-Foster Care), nu a fost testat în sistemul de stat de protecție a copilului, instituția principală pentru protecția copilului, până la momentul publicării articolului acestora. De asemenea, formarea și dezvoltarea profesională necesare pentru a susține un sistem centrat pe traumă nu au fost larg dise-minate și evaluate până la momentul publicării articolului realizat de Bartlett și Rushovich (2018).
Identificarea intervențiilor care să poată ameliora efectele pervazive și dăunătoare ale maltratării, ale altor

189

experiențe adverse și ale plasării în asistență maternală nu reprezintă un angajament simplu. Intervențiile de succes trebuie să fie puternic fundamentate empiric și teoretic, să dețină un bun istoric al recrutării și retenției participanților și să fie sensibile la context (Taussig et al., 2019).
Lacunele și problemele identificate în literatura de specialitate de actualitate cu privire la serviciile și inter-vențiile furnizate copiilor și îngrijitorilor acestora cuprind aspecte referitoare la (1) calitatea și eficiența acestora; (2) semnificația concluziilor cu privire la eficiența acestora în studiile calitative vs. studiile cantitative; (3) trecerea de la testarea intervențiilor în studii clinice, la utilizarea acestora în contexte reale – instituții de protecție a copilului și agenții de asistență maternală; (4) fezabilitatea interven-țiilor în contextul de timp disponibil al asistenților maternali; (5) diseminarea informațiilor și implementarea în agențiile și instituțiile de protecție a copilului a unui sistem centrat pe traumă.

3.3. Către o abordare sistemică a intervențiilor în sistemul de protecție
Într-un review care a avut ca obiectiv sintetizarea și evaluarea studiilor empirice care analizează cauzele, consecințele stresului simțit de asistenții maternali și factorii care atenuează sau amplifică stresul, Adams et al. (2018) au formulat o serie de concluzii cu relevanță pentru clinică, printre care faptul că o abordare sistemică ar genera o perspectivă holistică asupra profesioniștilor din jurul asistenților maternali. O astfel de perspectivă s-ar aplica în special pentru facilitarea unui mod de lucru integrativ, ca de exemplu, între serviciile de sănătate mintală și copii și ar minimiza stresorii asociați cu navigarea sistemului de

190

protecție, promovând un mod de lucru în echipă, care să includă în mod special asistentul maternal.
Având în vedere faptul că pentru copiii care sunt în atenția sistemului de protecție, există un risc mai mare de expunere la evenimente traumatice, nu este surprinzător faptul că a crescut consensul în acest domeniu referitor la faptul că pentru a întâmpina nevoile copiilor abuzați și neglijați, sistemele de protecție a copilului trebuie să dezvolte și să susțină o echipă de profesioniști și părinți substitutivi care să dețină abilitățile și cunoștințele necesare pentru a lucra împreună în vederea identificării și abordării traumei copilului (Bartlett & Rushovich, 2018).
National Child Traumatic Stress Network (The National Child Traumatic Stress Network [NCTSN], 2018) descrie abordarea centrată pe traumă în sistemul de protecție ca fiind o practică în care toți oamenii implicați într-o agenție sau un serviciu din cadrul sistemului de protecție a copilului dezvoltă și menține o conștientizare a impactului experiențelor traumatice asupra copiilor, îngriji-torilor și persoanelor care oferă servicii (asistenți sociali, psihologi), ducând la aplicarea unor comportamente, traininguri, practici și politici corespunzătoare (Beyerlein & Bloch, 2014). NCTSN explică faptul că programele, agențiile și instituțiile care fac parte dintr-un astfel de sistem promovează și susțin conștientizarea, cunoașterea și dezvoltarea abilităților pentru a lucra cu trauma, în practica, politicile și cultura lor organizațională. Acționează în colaborare cu toți cei care sunt implicați în cazul unui copil, utilizând resursele științifice valabile, pentru a maximiza securizarea psihologică și fizică, a facilita recuperarea copilului și a familiei și a susține potențialul lor de dezvoltare (Peterson, 2018).

191

Peterson (2018) susține faptul că abordarea centrată pe traumă în serviciile din sistemul de protecție ar include următoarele demersuri: (1) realizarea unor scanări de rutină pentru expunerea la traumă și simptome conexe; (2) utilizarea evaluărilor și tratamentelor care au o bază științifică și care sunt potrivite culturii pentru tratarea stresului traumatic și a altor simptome de sănătate mintală asociate; (3) crearea resurselor pentru copii, familii și profesioniști cu privire la expunerea, impactul și trata-mentul traumei; (4) implicarea în încercarea de a promova reziliența și factorii protectori ai copiilor și familiilor impactate și vulnerabilizate în fața traumei; (5) adresarea traumei părinților și a îngrijitorilor și impactul acesteia asupra sistemului familiei; (6) promovarea continuității în îngrijire și a colaborării între serviciile din sistemul de protecție și (7) menținerea unui mediu sănătos pentru angajați care adresează, minimizează și tratează stresul traumatic secundar și promovează creșterea rezilienței.
Deși poate fi observată o creștere a recunoașterii beneficiilor acestei abordări în sistemele de protecție a copilului, există puține cercetări care explorează eficiența abordării pentru îmbunătățirea evoluției copiilor (Murphy et al., 2017).
Abordarea centrată pe traumă în sistemul de protecție diferă de intervențiile centrate pe traumă în sensul că prima este o filosofie și o înțelegere a ceea ce înseamnă a fi o victimă a traumei, a sprijinirii acestor persoane și a modului în care aplicarea îngrijirilor standard poate fi retrauma-tizantă. Implică înțelegerea simptomelor persoanei, ele fiind asociate cu trauma petrecută, și a faptului că persoana nu poartă vina comportamentelor folosite pentru a face față, care ar putea în alt context să fie considerate ca fiind comportamente problemă (Beyerlein & Bloch, 2014).

192

Scopul principal al unei intervenții centrate pe traumă este de a promova schimbări semnificative în bunăstarea emoțională și socială a copiilor și adolescenților cărora li s-au aplicat rele tratamente în trecut. Intervențiile centrate pe traumă includ psihoeducația și normalizarea comporta-mentelor și emoțiilor ca răspuns la traumă, dezvoltarea de modalități sănătoase de a face față traumei, procesarea evenimentului traumatic, siguranța fizică și dezvoltarea propriei autonomii (Fratto, 2016). Un sistem terapeutic include respectarea necesității ca toate persoanele implicate în cazul copilului să folosească “ochelari terapeutici” atunci când abordează cazul, începând cu un mediu care stimulează recuperarea și continuând cu participarea la sesiuni în cadrul unei intervenții. De asemenea, în sprijinul asistentului maternal și al specialiștilor care oferă intervenția pentru copil, este benefică implicarea școlii, a familiei biologice, a asistenților sociali și a grupului social, în mod ideal ghidați de un specialist care să dețină cunoștințe despre impactul traumei (O’Hara, 2019).
Multiple inițiative pentru informarea asupra traumei susțin premisa conform căreia atunci când profesioniștii din domeniul protecției copilului și furnizorii de servicii de sănătate mintală îi ajută pe părinți și pe îngrijitori să înțeleagă și să identifice stresul traumatic, dificultățile în formarea atașamentului și simptomele adiacente legate de comportament, părinții, îngrijitorii și profesioniștii pot să empatizeze mai bine cu nevoile copilului și pot accesa serviciile centrate pe traumă corespunzătoare (Barnett et al., 2019). Pentru ca acest sistem să funcționeze, este necesar ca asistenții maternali să primească supervizarea corespun-zătoare, consultații în domeniul psihologiei clinice, acces la practici reflective, formare și educare continuă, compasiune și suport (O’Hara, 2019). Identificarea corectă a

193

demersurilor, abordărilor, tratamentelor și intervențiilor din sfera sistemului centrat pe traumă, necesare pentru a veni în sprijinul copilului și al asistentului maternal, este crucială în vederea obținerii unor rezultate optime atât pentru copil, cât și pentru părintele substitutiv.

Concluzii și direcții viitoare de cercetare
Pentru copiii traumatizați, dezvoltarea creierului în copilăria timpurie a fost concentrată pe supraviețuire. Acești copii nu au încredere în propria lor autonomie, nici nu cred că pot supraviețui propriilor emoții (van der Kolk, 2017) și nu se simt capabili să se bazeze pe adulții din jurul lor pentru suport. Partea supraviețuitoare încearcă să facă față tensiunii dintre nevoia de proximitate și de relaționare cu alți oameni, ca de exemplu cu asistentul maternal, în timp ce se protejează pe ei înșiși de acești oameni (O’Hara, 2019).
Pentru ei au fost dezvoltate, adaptate, testate și implementate o serie de intervenții în încercarea de a acoperi nevoile complexe ale copiilor aflați în atenția protecției copilului. Intervențiile dezvoltate sau adaptate pentru copii au avut obiectivul de a aborda dificultățile cu care aceștia se confruntă: dificultăți de reglare emoțională, dificultăți ale atașamentului, probleme de comportament, trauma și consecințele traumei, etc. În același timp, a fost recunoscută nevoia ca asistentul maternal să fie implicat în anumite intervenții, dar și nevoia ca acesta să fie pregătit suplimentar pentru a face față situației copilului și să fie susținut atunci când dezvoltă propriile lui dificultăți.
Pentru aceste intervenții au fost realizate studii care au analizat eficiența acestora, concluziile susținând atât eficiența crescută a unora (Brinkmeyer & Eyberg, 2003),

194

cât și eficiența redusă pe termen lung a altor intervenții (Everson-Hock et al., 2012).
În timp a fost conturată necesitatea de a fi înțeleasă trauma pe care copiii o dezvoltă ca urmare a expunerii acestora la experiențe adverse, înainte să fie plasați în grija asistenților maternali, din perspectiva cauzelor, a formelor de manifestare și a consecințelor acesteia asupra copiilor și asupra îngrijitorilor. Împreună cu acordarea unei importanțe sporite traumei copilului și conștientizarea necesității de a o înțelege și de a lucra cu ea, s-a conturat ideea conform căreia recuperarea copilului este un proces care are la bază numeroase acțiuni, intervenții și persoane implicate, creându-se premisele unui sistem centrat pe vindecarea traumei (Beyerlein & Bloch, 2014; Fratto, 2016; Hall et al., 2018; Kuhn et al., 2019; Murphy et al., 2017). O singură ședință de terapie într-o săptămână nu poate să ofere copilului suficiente interacțiuni și relații sănătoase care să-i permită să recupereze uneori chiar și ani de relaționare disfuncțională (O’Hara, 2019).
Analiza intervențiilor realizate sau adaptate de-a lungul timpului și până în prezent a dezvăluit o serie de probleme care pot fi soluționate în viitoare cercetări empirice, dar și practic, în teren, acestea fiind centrate pe (1) calitatea și eficiența intervențiilor; (2) semnificația concluziilor cu privire la eficiența acestora în studiile calitative vs. studiile cantitative; (3) trecerea de la testarea intervențiilor în studii clinice, la utilizarea acestora în contexte reale – instituții de protecție a copilului și agenții de asistență maternală; (4) fezabilitatea intervențiilor în contextul de timp disponibil al asistenților maternali; (5) diseminarea informațiilor și implementarea în agențiile și instituțiile de protecție a copilului a unui sistem centrat pe traumă.

195

Acest capitol poate fi considerat un pas înainte făcut de către sistemul de protecție, în încercarea de a se reorienta către practici care au un suport științific. Abordările și practicile descrise pot fi considerate un mecanism de succes pentru a crea un sistem mai puternic, care să îmbună-tățească abilitățile și cunoștințele persoanelor care au grijă de copiii cel mai grav afectați din societate.

Referințe bibliografice

Adams, E., Hassett, A. R., & Lumsden, V. (2018). What do we know about the impact of stress on foster carers and contributing factors? Adoption and Fostering, 42(4), 338–353. https://doi.org/10.1177/ 0308575918799956
Adkins, T., Luyten, P., & Fonagy, P. (2018). Development and Preliminary Evaluation of Family Minds: A Mentalization-Based Psychoeducation Program for Foster Parents. Journal of Child and Family Studies; New York, 27(8), 2519–2532. http://dx.doi.org.am. e-nformation.ro/10.1007/s10826-018-1080-x
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition). American Psychiatric Association. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Autoritatea Națională Pentru Drepturile Persoanelor cu Dizabilități, Copii și Adopție. (2020). Prezentare sistem septembrie 2019. http://www.copii.ro/ statistici-2019/
Barnett, E. R., Cleary, S. E., Butcher, R. L., & Jankowski, M. K. (2019). Children’s behavioral health needs and satisfaction and commitment of foster and adoptive parents: Do trauma-informed services make a

196

difference? Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 11(1), 73–81. https://doi. org/10.1037/tra0000357
Barth, R. P., Crea, T. M., John, K., Thoburn, J., & Quinton, D. (2005). Beyond attachment theory and therapy: Towards sensitive and evidence-based interventions with foster and adoptive families in distress. Child & Family Social Work, 10(4), 257–268. https://doi.org/10.1111/j.1365-2206.2005.00380.x
Bartlett, J.D., Griffin, J. L., Spinazzola, J., Fraser, J. G., Noroña, C. R., Bodian, R., Todd, M., Montagna, C., & Barto, B. (2018). The impact of a statewide trauma-informed care initiative in child welfare on the well-being of children and youth with complex trauma. Children and Youth Services Review, 84, 110–117. Scopus. https://doi.org/10.1016/j. childyouth.2017.11.015
Bartlett, J. D., Barto, B., Griffin, J. L., Fraser, J. G., Hodgdon, H., & Bodian, R. (2015). Trauma-Informed Care in the Massachusetts Child Trauma Project: Child Maltreatment. https://doi.org/10.1177/ 1077559515615700
Bartlett, J. D., & Rushovich, B. (2018). Implementation of Trauma Systems Therapy-Foster Care in child welfare. Children and Youth Services Review, 91, 30– 38. https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2018.05.021
Bellamy, J. L., Gopalan, G., & Traube, D. E. (2010). A national study of the impact of outpatient mental health services for children in long-term foster care: Clinical Child Psychology and Psychiatry. https://doi.org/10.1177/1359104510377720
Beyerlein, B. A., & Bloch, E. (2014). Need for Trauma-Informed Care Within the Foster Care

197

System: A Policy Issue. Child Welfare; Arlington, 93(3), 7–21.
Bridger, K. M., Binder, J. F., & Kellezi, B. (2019). Secondary traumatic stress in foster carers: Risk factors and implications for intervention. Journal of Child and Family Studies, No Pagination Specified-No Pagination Specified. https://doi.org/ 10.1007/s10826-019-01668-2
Brinkmeyer, M. Y., & Eyberg, S. M. (2003). Parent-child interaction therapy for oppositional children. In Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (pp. 204–223). The Guilford Press.
Brown, J., & Calder, P. (1999). Concept-mapping the challenges faced by foster parents. Children and Youth Services Review, 21(6), 481–495. https://doi. org/10.1016/S0190-7409(99)00034-1
Bruce, J., Mcdermott, J. M., Fisher, P. A., & Fox, N. A. (2009). Using Behavioral and Electrophysiological Measures to Assess the Effects of a Preventive Intervention: A Preliminary Study with Preschool-Aged Foster Children. Prevention Science; New York, 10(2), 129–140. http://dx.doi.org.am.e-nformation.ro/ 10.1007/s11121-008-0115-8
Chamberlain, P., Price, J., Leve, L. D., Laurent, H., Landsverk, J. A., & Reid, J. B. (2008). Prevention of Behavior Problems for Children in Foster Care: Outcomes and Mediation Effects. Prevention Science; New York, 9(1), 17–27. http://dx.doi.org.am.e-nformation.ro/10.1007/s11121-007-0080-7
Chamberlain, P., & Price, J. M. (2008). Cascading Implementation of a Foster and Kinship Parent Intervention–ProQuest. 87(5), 27–48.

198

Children’s Commissioner for England. (2018). Vulnerability report, 2018. https://www. childrenscommissioner. gov.uk/publication/childrenscommissioner-vulnerabil ity-report-2018/.
Child Welfare Information Gateway. (2018). Foster care statistics 2016. https://www.childwelfare.gov/ pubPDFs/foster.pdf.
Cicchetti, D., & Lynch, M. (1993). Toward an ecological/ transactional model of community violence and child maltreatment: Consequences for children’s develop-ment. Psychiatry, 56(1), 96–118. https://doi.org/ 10.1080/00332747.1993.11024624
Cicchetti, D. (2007). Intervention and Policy Implications of Research on Neurobiological Functioning in Maltreated Children. In Child development and social policy: Knowledge for action (pp. 167–184). American Psychological Association. https://doi.org/ 10.1037/11486-010
Cohen, J. A., Deblinger, E., Mannarino, A. P., & Steer, R. A. (2004). A multisite, randomized controlled trial for children with sexual abuse-related PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(4), 393–402. https://doi. org/10.1097/00004583-200404000-00005
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Iyengar, S. (2011). Community treatment of posttraumatic stress disorder for children exposed to intimate partner violence: A randomized controlled trial. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 165(1), 16–21. https://doi.org/ 10.1001/archpediatrics.2010.247
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Knudsen, K. (2005). Treating sexually abused children: 1 year follow-up of a randomized controlled trial. Child Abuse &

199

Neglect, 29(2), 135–145. https://doi.org/10.1016/ j.chiabu.2004.12.005
Conn, A.-M., Szilagyi, M. A., Alpert-Gillis, L., Webster-Stratton, C., Manly, J. T., Goldstein, N., & Jee, S. H. (2018). Pilot randomized controlled trial of foster parent training: A mixed-methods evaluation of parent and child outcomes. Children and Youth Services Review, 89, 188–197. https://doi.org/ 10.1016/j.childyouth.2018.04.035
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, E., & van der Kolk, B. (2005). Complex Trauma in Children and Adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 390–398.
Cooley, M. E., Farineau, H. M., & Mullis, A. K. (2015). Child behaviors as a moderator: Examining the relationship between foster parent supports, satisfaction, and intent to continue fostering. Child Abuse & Neglect, 45, 46–56. https://doi.org/ 10.1016/j.chiabu.2015.05.007
Cox, M. E., Orme, J. G., & Rhodes, K. W. (2003). Willingness to foster children with emotional or behavioral problems. Journal of Social Service Research, 29(4), 23–51. https://doi.org/10.1300/ J079v29n04_02
Dorsey, S., Burns, B. J., Southerland, D. G., Cox, J. R., Wagner, H. R., & Farmer, E. M. Z. (2011). Prior Trauma Exposure for Youth in Treatment Foster Care. Journal of Child and Family Studies, 21(5), 816–824. https://doi.org/10.1007/s10826-011-9542-4
Dorsey, S., Farmer, E. M. Z., Barth, R. P., Greene, K. M., Reid, J., & Landsverk, J. (2008). Current status and evidence base of training for foster and treatment

200

foster parents. Children and Youth Services Review, 30(12), 1403–1416. https://doi.org/10.1016/j. childyouth.2008.04.008
Dozier, M., Peloso, E., Lindhiem, O., Gordon, M. K., Manni, M., Sepulveda, S., Ackerman, J., Bernier, A., & Levine, S. (2006). Developing Evidence-Based Interventions for Foster Children: An Example of a Randomized Clinical Trial with Infants and Toddlers. Journal of Social Issues, 62(4), 767–785. https://doi.org/10.1111/j.1540-4560.2006.00486.x
Dozier, M., Zeanah, C. H., & Bernard, K. (2013). Infants and Toddlers in Foster Care. Child Development Perspectives, 7(3), 166–171. https://doi.org/10.1111/ cdep.12033
Everson-Hock, E. S., Jones, R., Guillaume, L., Clapton, J., Goyder, E., Chilcott, J., Payne, N., Duenas, A., Sheppard, L. M., & Swann, C. (2012). The effectiveness of training and support for carers and other professionals on the physical and emotional health and well-being of looked-after children and young people: A systematic review. Child: Care, Health and Development, 38(2), 162–174. https://doi.org/10.1111/j.1365-2214.2011.01247.x
Farmer, E., Lipscombe, J., & Moyers, S. (2005). Foster carer strain and its impact on parenting and placement outcomes for adolescents. British Journal of Social Work, 35(2), 237–253. https://doi.org/10.1093/ bjsw/bch181
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood

201

Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–258. https://doi.org/ 10.1016/s0749-3797(98)00017-8
Figley, C. R. (1995). Compassion fatigue: Toward a new understanding of the costs of caring. In Secondary traumatic stress: Self-care issues for clinicians, researchers, and educators. (pp. 3–28). The Sidran Press.
Fisher, P. A., Gunnar, M. R., Chamberlain, P., & Reid, J. B. (2000). Preventive intervention for maltreated preschool children: Impact on children’s behavior, neuroendocrine activity, and foster parent functioning. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(11), 1356–1364. https://doi.org/10.1097/00004583-200011000-00009
Fisher, P. A., Gunnar, M. R., Dozier, M., Bruce, J., & Pears, K. C. (2006). Effects of therapeutic inter-ventions for foster children on behavioral problems, caregiver attachment, and stress regulatory neural systems. In B. M. Lester, A. S. Masten, & B. McEwen (Eds.), Resilience in Children (Vol. 1094, pp. 215–225). Wiley-Blackwell.
Fisher, P. A., & Kim, H. K. (2007). Intervention effects on foster preschoolers’ attachment-related behaviors from a randomized trial. Prevention Science, 8(2), 161–170. https://doi.org/10.1007/s11121-007-0066-5
Fisher, P. A., & Stoolmiller, M. (2008). Intervention effects on foster parent stress: Associations with child cortisol levels. Development and Psychopathology, 20(3), 1003–1021. https://doi.org/10.1017/ S0954579408000473
Ford, T., Vostanis, P., Meltzer, H., & Goodman, R. (2007). Psychiatric disorder among British children looked

202

after by local authorities: Comparison with children living in private households. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 190, 319– 325. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.106.025023
Fraser, J. G., Griffin, J. L., Barto, B. L., Lo, C., Wenz-Gross, M., Spinazzola, J., Bodian, R. A., Nisenbaum, J. M., & Bartlett, J. D. (2014). Implementation of a workforce initiative to build trauma-informed child welfare practice and services: Findings from the Massachusetts Child Trauma Project. Children and Youth Services Review, 44, 233–242. Scopus. https://doi.org/10.1016/j. childyouth.2014.06.016
Fratto, C. M. (2016). Trauma-Informed Care for Youth in Foster Care. Archives of Psychiatric Nursing, 30(3), 439–446. https://doi.org/10.1016/j.apnu.2016.01.007
Fricker-Elhai, A. E., Ruggiero, K. J., & Smith, D. W. (2005). Parent-Child Interaction Therapy With Two Maltreated Siblings in Foster Care. Clinical Case Studies, 4(1), 13–39. https://doi.org/10.1177/ 1534650103259671
Fusco, R. A., & Cahalane, H. (2013). Young Children in the Child Welfare System: What Factors Contribute to Trauma Symptomology? Child Welfare; Arlington, 92(5), 37–58.
Gabler, S., Kungl, M., Bovenschen, I., Lang, K., Zimmermann, J., Nowacki, K., Kliewer-Neumann, J., & Spangler, G. (2018). Predictors of foster parents’ stress and associations to sensitivity in the first year after placement. Child Abuse & Neglect, 79, 325–338. psyh. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2018.02.009
Gibbons, N., Bacon, A. M., & Lloyd, L. (2019). Is Nurturing Attachments training effective in

203

improving self-efficacy in foster carers and reducing manifestations of Reactive Attachment Disorder in looked after children? Adoption and Fostering, 43(4), 413–428. Scopus. https://doi.org/10.1177/ 0308575919884892
Gigengack, M. R., Hein, I. M., Lindeboom, R., & Lindauer, R. J. L. (2019). Increasing Resource Parents’ Sensitivity towards Child Posttraumatic Stress Symptoms: A Descriptive Study on a Trauma-Informed Resource Parent Training. Journal of Child & Adolescent Trauma, 12(1), 23–29. https://doi.org/10.1007/s40653-017-0162-z
Haight, W., Black, J., & Sheridan, K. (2010). A mental health intervention for rural, foster children from methamphetamine-involved families: Experimental assessment with qualitative elaboration. Children and Youth Services Review, 32(10), 1446–1457. https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2010.06.024
Hall, S. F., Jones, A. S. (2018). Implementation of Intensive Permanence Services: A Trauma-Informed Approach to Preparing Foster Youth for Supportive Relationships. Child & Adolescent Social Work Journal: C & A; New York, 35(6), 587–598. http://dx.doi.org.am.e-nformation.ro/10.1007/s10560-018-0550-8
Hannah, B., & Woolgar, M. (2018). Secondary trauma and compassion fatigue in foster carers. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 23(4), 629–643. https://doi.org/10.1177/1359104518778327
Harding, L., Murray, K., Shakespeare-Finch, J., & Frey, R. (2018). High stress experienced in the foster and kin carer role: Understanding the complexities of the carer and child in context. Children and Youth

204

Services Review, 95, 316–326. https://doi.org/ 10.1016/j.childyouth.2018.11.004
Harkness, C. (2019). Towards an understanding of the “therapeutic” in foster care: An exploration of foster carers’ capacities to help heal children with trauma. Children Australia, 44(2), 65–72. https://doi.org/ 10.1017/cha.2019.23
Jonkman, C. S., Schuengel, C., Oosterman, M., Lindeboom, R., Boer, F., & Lindauer, R. J. L. (2017). Effects of Multidimensional Treatment Foster Care for Preschoolers (MTFC-P) for Young Foster Children with Severe Behavioral Disturbances. Journal of Child and Family Studies, 26(5), 1491–1503. https://doi.org/10.1007/s10826-017-0661-4
Kalmakis, K. A., & Chandler, G. E. (2014). Adverse childhood experiences: Towards a clear conceptual meaning. Journal of Advanced Nursing, 70(7), 1489– 1501. https://doi.org/10.1111/jan.12329
Kinsey, D., & Schlösser, A. (2013). Interventions in foster and kinship care: A systematic review. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 18(3), 429–463. https://doi.org/10.1177/1359104512458204
Kuhn, T. M., Cyperski, M. A., Shaffer, A. M., Gracey, K. A., Adams, M. K., Billings, G. M., & Ebert, J. S. (2019). Installing Trauma-Informed Care Through the Tennessee Child Protective Services Academy. Psychological Services, 16(1), 143–152. https://doi. org/10.1037/ser0000320
Laybourne, G., Andersen, J., & Sands, J. (2008). Fostering Attachments in Looked after Children: Further Insight into the Group-Based Programme for Foster Carers: Adoption & Fostering. https://doi.org/10.1177/ 030857590803200409

205

Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer.
Leenarts, L. E. W., Diehle, J., Doreleijers, T. A. H., Jansma, E. P., & Lindauer, R. J. L. (2013). Evidence-based treatments for children with trauma-related psychopathology as a result of childhood maltreatment: A systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry, 22(5), 269–283. https://doi.org/10.1007/s00787-012-0367-5
Leslie, L. K., Hurlburt, M. S., Landsverk, J., Barth, R., & Slymen, D. J. (2004). Outpatient mental health services for children in foster care: A national perspective. Child Abuse & Neglect, 28(6), 699–714. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2004.01.004
Linares, L. O., Montalto, D., Li, M., & Oza, V. S. (2006). A promising parenting intervention in foster care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), 32–41. https://doi.org/10.1037/0022-006X. 74.1.32
McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3(1), 131–149. https://doi.org/10.1007/BF00975140
McMillen, J. C., Zima, B. T., Scott, L. D., Auslander, W. F., Munson, M. R., Ollie, M. T., & Spitznagel, E. L. (2005). Prevalence of Psychiatric Disorders Among Older Youths in the Foster Care System. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(1), 88–95. https://doi.org/10.1097/01. chi.0000145806.24274.d2
Mersky, J. P., Topitzes, J., Janczewski, C. E., & McNeil, C. B. (2015). Enhancing Foster Parent Training with

206

Parent-Child Interaction Therapy: Evidence from a Randomized Field Experiment. Journal of the Society for Social Work and Research, 6(4), 591–616. https://doi.org/10.1086/684123
Messer, E. P., Greiner, M. V., Beal, S. J., Eismann, E. A., Cassedy, A., Gurwitch, R. H., Boat, B. W., Bensman, H., Bemerer, J., Hennigan, M., Greenwell, S., & Eiler-Sims, P. (2018). Child Adult Relationship Enhancement (CARE): A brief, skills-building training for foster caregivers to increase positive parenting practices. Children and Youth Services Review, 90, 74–82. https://doi.org/10.1016/j. childyouth.2018.05.017
Milot, T., Éthier, L. S., St-Laurent, D., & Provost, M. A. (2010). The role of trauma symptoms in the development of behavioral problems in maltreated preschoolers. Child Abuse & Neglect, 34(4), 225–234. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2009.07.006
Mowbray, O., Jennings, P. F., Littleton, T., Grinnell-Davis, C., & O’Shields, J. (2018). Caregiver depression and trajectories of behavioral health among child welfare involved youth. Child Abuse & Neglect, 79, 445–453. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2018.03.001
Murphy, K., Moore, K. A., Redd, Z., & Malm, K. (2017). Trauma-informed child welfare systems and children’s well-being: A longitudinal evaluation of KVC’s bridging the way home initiative. Children and Youth Services Review, 75, 23–34. https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2017.02.008
Murray, L., Tarren‐Sweeney, M., & France, K. (2011). Foster carer perceptions of support and training in the context of high burden of care. Child & Family Social

207

Work, 16(2), 149–158. https://doi.org/10.1111/ j.1365-2206.2010.00722.x
O’Hara, C. A. (2019). From therapy to therapeutic: The continuum of trauma-informed care. Children Australia, 44(2), 73–80. https://doi.org/10.1017/ cha.2019.4
Oosterman, M., Schuengel, C., Wim Slot, N., Bullens, R. A. R., & Doreleijers, T. A. H. (2007). Disruptions in foster care: A review and meta-analysis. Children and Youth Services Review, 29(1), 53–76. https://doi.org/ 10.1016/j.childyouth.2006.07.003
Oswald, S. H., Fegert, J. M., & Goldbeck, L. (2010). Posttraumatic Stress Symptoms in Foster Children following Maltreatment and Neglect. Verhaltenstherapie, 20(1), 37–44. https://doi.org/ 10.1159/000274622
Patterson, G. R., & Reid, J. B. (1975). A Social Learning Approach to Family Intervention: Families with aggressive children. Castalia Pub. Co.
Peterson, S. (2018). Creating Trauma-Informed Systems [Text]. The National Child Traumatic Stress Network. https://www.nctsn.org/trauma-informed-care/creating -trauma-informed-systems
Racusin, R., Maerlender, A. C., Sengupta, A., Isquith, P. K., & Straus, M. B. (2005). Psychosocial Treatment of Children in Foster Care: A Review. Community Mental Health Journal; New York, 41(2), 199–221. http://dx.doi.org.am.e-nformation.ro/10.1007/s10597-005-2656-7
Rhodes, K. W., Orme, J. G., & McSurdy, M. (2003). Foster Parent’s Role Performance Responsibilities: Perceptions of Foster Mothers, Fathers, and Workers.

208

Children and Youth Services Review, 25(12), 935– 964. https://doi.org/10.1016/S0190-7409(03)00104-X
Stamm, B. H. (2010). The Concise ProQOL Manual. Pocatello.
Staudt, M., & Cherry, D. (2009). Mental Health and Substance Use Problems of Parents Involved With Child Welfare: Are Services Offered and Provided? Psychiatric Services, 60(1), 56–60. https://doi.org/ 10.1176/ps.2009.60.1.56
Strozier, A., McGrew, L., Krisman, K., & Smith, A. (2005). Kinship care connection: A school-based intervention for kinship caregivers and the children in their care. Children and Youth Services Review, 27(9), 1011– 1029. https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2004.12.026
Sullivan, K. M., Murray, K. J., & Ake, G. S. (2016). Trauma-Informed Care for Children in the Child Welfare System: An Initial Evaluation of a Trauma-Informed Parenting Workshop. Child Maltreatment, 21(2), 147–155. https://doi.org/ 10.1177/1077559515615961
Taussig, H. N., & Culhane, S. E. (2010). Impact of a mentoring and skills group program on mental health outcomes for maltreated children in foster care. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 164(8), 739–746. https://doi.org/10.1001/ archpediatrics.2010.124
Taussig, H. N., Weiler, L. M., Garrido, E. F., Rhodes, T., Boat, A., & Fadell, M. (2019). A Positive Youth Development Approach to Improving Mental Health Outcomes for Maltreated Children in Foster Care: Replication and Extension of an RCT of the Fostering Healthy Futures Program. American Journal of

209

Community Psychology; Macon, 64(3–4), 405–417. http://dx.doi.org.am.e-nformation.ro/10.1002/ajcp. 12385
Taussig, H., & Weiler, L. (2017). Mentoring for Youth in Foster Care. http://www.nationalmentorin-gresourcecenter.org/
Thakur, A., Creedon, J., & Zeanah, C. H. (2016). Trauma- and Stressor-Related Disorders Among Children and Adolescents. Focus: Journal of Life Long Learning in Psychiatry, 14(1), 34–45. https://doi.org/10.1176/appi.focus.20150026
The National Child Traumatic Stress Network , (2018). Creating Trauma-Informed Systems. https://www.nctsn.org/trauma-informed-care/creating -trauma-informed-systems
Timmer, S. G., Urquiza, A. J., & Zebell, N. (2006). Challenging foster caregiver-maltreated child relationships: The effectiveness of parent-child interaction therapy. Children and Youth Services Review, 28(1), 1–19. https://doi.org/10.1016/ j.childyouth.2005.01.006
Turner, W., Macdonald, G. M., & Dennis, J. A. (2007). Cognitive-behavioural training interventions for assisting foster carers in the management of difficult behaviour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD003760. https://doi.org/10.1002/ 14651858.CD003760.pub3
Van Andel, H. W. H., Grietens, H., Strijker, J., Van der Gaag, R. J., & Knorth, E. J. (2012). Searching for effective interventions for foster children under stress: A meta-analysis. Child & Family Social Work, 19(2), 149–155.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2206.2012.00885.x

210

Van der Kolk, B. A. (2017). Developmental Trauma Disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35(5), 401–408. https://doi.org/10.3928/ 00485713-20050501-06
Van Holen, F., Vanderfaeillie, J., Omer, H., & Vanschoonlandt, F. (2018). Training in Nonviolent Resistance for Foster Parents: A Randomized Controlled Trial. Research on Social Work Practice, 28(8), 931–942. https://doi.org/10.1177/ 1049731516662915
Vanderfaeillie, J., Van Holen, F., Trogh, L., & Andries, C. (2012). The impact of foster children’s behavioural problems on Flemish foster mothers’ parenting behaviour. Child & Family Social Work, 17(1), 34– 42. https://doi.org/10.1111/j.1365-2206.2011.00770.x
Vanschoonlandt, F., Vanderfaeillie, J., Van Holen, F., & De Maeyer, S. (2012). Development of an intervention for foster parents of young foster children with externalizing behavior: Theoretical basis and program description. Clinical Child and Family Psychology Review, 15(4), 330–344. https://doi.org/10.1007/ s10567-012-0123-x
Vasileva, M., & Petermann, F. (2018). Attachment, Development, and Mental Health in Abused and Neglected Preschool Children in Foster Care: A Meta-Analysis. Trauma, Violence & Abuse, 19(4), 443–458. https://doi.org/10.1177/1524838016669503
Watts-English, T., Fortson, B. L., Gibler, N., Hooper, S. R., & De Bellis, M. D. (2006). The Psychobiology of Maltreatment in Childhood. Journal of Social Issues, 717–736.
https://doi.org/10.1111/j.1540-4560.2006.00484.x@

211

10.1111/(ISSN)1540-4560.caged-children-generation -when-governments-authorize-the-practice-of-child-m altreatment
Webster-Stratton, C., & Reid, M. J. (2003). The incredible years parents, teachers and children training series: A multifaceted treatment approach for young children with conduct problems. In Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (pp. 224–240). The Guilford Press.
Weiner, D. A., Schneider, A., & Lyons, J. S. (2009). Evidence-based treatments for trauma among culturally diverse foster care youth: Treatment retention and outcomes. Children and Youth Services Review, 31(11), 1199–1205. https://doi.org/ 10.1016/j.childyouth.2009.08.013
Wilson, K. R., Hansen, D. J., & Li, M. (2011). The traumatic stress response in child maltreatment and resultant neuropsychological effects. Aggression and Violent Behavior, 16(2), 87–97. https://doi.org/ 10.1016/j.avb.2010.12.007
Wood, J. N., Dougherty, S. L., Long, J., Messer, E. P., & Rubin, D. (2019). A Pilot Investigation of a Novel Intervention to Improve Behavioral Well-Being for Children in Foster Care. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 27(1), 3–13. https://doi.org/ 10.1177/1063426617733715

212

Intervenții psihologice la personalul medical

Raluca Andreea Adam Psiholog clinician și educațional

Introducere
Munca în domeniul medical este adesea considerată ca fiind una dintre cele mai răsplătite, respectabile și sigure profesii, dar în aceeași măsură este cunoscută ca fiind și una dintre cele mai stresante, cu o rată ridicată a efectelor negative pe termen lung asupra sănătății fizice, mentale și a stării de bine psihologice. Angajații din domeniul medical sunt expuși constant la o serie de factori stresanți, precum: presiunea legată de așteptările înalte ale nivelului de profesionalism, responsabilitatea pentru îngrijirea cât mai bună a pacienților și a comunicării eficiente cu aceștia. Menținerea unei relații bune cu colegii și preocupările cu privire la erorile medicale și la litigiile de malpraxis, pot fi un factor suplimentar de stres. Pe de altă parte, birocrația, volumul mare de muncă, programul de lucru neregulat, competitivitatea programelor de instruire, presiunea venită din partea cerințelor pacienților și echilibrul slab dintre muncă și viață personală, sunt factori suplimentari de stres care pot explica prevalența crescută a tulburărilor mentale și a depresiei în rândul medicilor (Compton & Frank, 2011; Harvey et al., 2017).
Situațiile stresante provocă stări afective negative, care, la rândul lor, exercită efecte directe asupra proceselor

213

biologice sau a tiparelor comportamentale ce influențează riscul de boală mentală. Expunerile continue și ridicate la stres sunt considerate cele mai toxice, deoarece acestea au drept rezultat schimbări pe termen lung sau permanente în răspunsurile emoționale, fiziologice și comportamentale care influențează sensibilitatea la bolile fizice și mentale (McEwen, 1998). Incapacitatea de a face față cu succes cerințelor enorme ale profesiei conduce la o cascadă de consecințe negative care afectează atât viață personală, cât și pe cea profesională. Manifestările comportamentale care apar ca urmare a slabei adaptări la stres, cum ar fi fumatul excesiv, scăderea exercițiilor fizice și a somnului sau modificări ale regimului alimentar, oferă un teren fertil prin care stresorii potențează riscul de boală. Răspunsul endocrin acționează prin două căi reactive la stresul psihologic: (1) axa hipotalamică-hipofizară-adrenocorticală (HPA) și (2) sistemul simpatic-suprarenal-medular (SAM). Activarea prelungită sau repetată a sistemelor HPA și SAM poate interfera alte sisteme fiziologice, ducând la creșterea riscului pentru afecțiuni fizice și psihiatrice (Cohen et al., 2007). Tulburările emoționale și sănătatea fizică precară potențează scăderea performanței profesionale și a capacității decizionale care impun luarea de hotărâri în situații de criză.
Dovezile arată că problemele comune legate de sănătate mentală cu care se confruntă personalul medical sunt: burnout-ul (Rotenstein et al., 2018), anxietatea (Ruitenburg et al., 2012), depresia și ideația suicidară (Hem et al., 2000). Deși depresia și sănătatea mentală reprezintă o preocupare actuală în domenii vaste, cercetarea din zona sănătății ocupaționale aduce dovezi solide cu privire la o prevalența mai mare a tulburărilor mentale comune în rândul medicilor și asistentelor medicale, comparativ cu

214

populația generală (Ruitenburg et al., 2012) și cu alte profesii.
Medicii și asistentele medicale sunt vulnerabili la traume emoționale pe termen scurt și lung. Munca plină de satisfacții poate lua o turnură negativă atunci când sunt expuși în fața unor situații potențial traumatizante. Unele dintre ele considerate ca fiind cele mai stresante includ: accidente care implică copii, decese, incidente în masă, incendii majore, accidente în traficul rutier, pacienți cu arsuri, pacienți care nu pot fi resuscitați, incidente violente sau scene de crimă. De aceea, este nevoie de intervenții cuprinzătoare pentru a ajuta personalul medical cu un tratament profesional și eficient dedicat sănătăţii mentale. Ca furnizori de servicii medicale, acestora le este greu să fie pacienți și recurg în mod obișnuit la autodiagnostic sau autotratare. Cu toate acestea, dacă problemele de sănătate mentală nu sunt tratate sau sunt tratate ineficient, pot apărea fenomene negative precum scăderea performanței la locul de muncă, calitate inferioară a serviciilor oferite pacienților sau chiar tulburări psihologice severe în rândul acestora.
În acest capitol sunt abordate o serie de intervenţii de grup, la nivel organizațional, care surprind abordări ce fac parte dintr-un model ecologic. Intervențiile din cadrul modelului ecologic susțin faptul că indivizii sunt încorporați în rețele sociale (familia, prietenii), care la rândul lor sunt încorporate în rețele organizaționale (locul de muncă), care în final, la rândul lor sunt incorporate în sisteme comunitare, respectiv societatea din care fac parte. De aici și nevoia de înțelegere a faptului că intervențiile psihologice la care indivizii iau parte trebuie orientate către toate sistemele, iar efectele acestor intervenții se vor răspândi în toate sistemele din modelul ecologic prezentat mai sus.

215

Tehnici, abordări și programe de intervenție psihologică

Tehnicile de meditație, la modul general, sunt clasificate după modul în care accentuează concentrarea, starea de conștiință și auto-transcendența automată. Tehnicile populare, cum ar fi meditația transcendentală, subliniază utilizarea unei mantre astfel încât persoana să transceadă la o stare, fără efort, unde atenția concentrată este absentă. Alte tehnici cunoscute, cum ar fi reducerea stresului bazat pe mindfulness, accentuează antrenamentul în conștientizarea stării prezente. Rămâne o incertitudine, însă, ce înseamnă aceste distincții și măsura în care una dintre acestea influențează mai mult decât cealaltă rezultatele asupra stresului.

Abordarea cognitiv-comportamentală este una dintre cele mai cunoscute metode pentru intervențiile de grup, fiind o formă de terapie eficientă și larg utilizată multe tulburări psihologice, inclusiv tulburările depresive, distresul psihologic sau tulburările de anxietate. Principiile de bază ale abordării cognitiv-comportamentale vizează a ajuta persoanele să înțeleagă cum cogniția și comportamentul pot afecta experiențele negative pe care le traversează. De asemenea, un alt principiu al abordării cognitiv-comportamentale este de pregătire a indivizilor în a dobândi abilități de coping adaptative și sănătoase, precum și tehnici de restructurare cognitivă. În timpul intervenției, pacienții sunt încurajați să aplice abilitățile învățate de a face față unei game largi situații în viața de zi cu zi.

Încă de la începutul anilor 1980, intervenția axată pe traumă a fost aplicată frecvent în domeniul organizațional.

216

Prevalența tulburării de stres post traumatic în rândul medicilor ambulanțieri este estimată la 20% și 60% (Boudreaux & Mandry, 1996; Clohessy & Ehlers, 1999), fiind asociată cu simptome precum anxietatea, depresie, tulburări ale somnului cu niveluri de severitate care pot varia de la nivelul subclinic, la un nivel de severitate ce necesită tratament psihiatric. Intervenția modernă în cadrul traumelor este o formă de intervenție de criză. Această intervenție este de obicei efectuată în prima săptămână de la debutul evenimentului traumatic. Este semistructurată, adesea implicând doar o singură sesiune inițială care durează de la 1 la 3 ore și poate fi aplicată atât individual, cât și la nivel de grup. Este concepută pentru a oferi educarea psihologică necesară personalului, cu privire la reacțiile normale, de obicei temporare sau pe termen mediu, ce au loc în urma incidentelor critice la care au fost expuși. În timpul intervenției, personalul este educat cu privire la reacțiile generale la stres și li se oferă sfaturi despre strategiile de coping adaptiv. O intervenție eficientă axată pe traumă servește la normalizarea reacțiilor și experiențelor proprii, precum și la promovarea procesării emoționale.
Acest tip de sesiuni scurte oferă oportunitatea de a aborda alte intervenții utile, oferind în același timp informații despre potențialele resurse personale ale membrilor grupului, dacă este necesar. Deși există o oarecare variație a metodei exacte de abordare terapeutică, respectiv de intervenție și, nu în ultimul rând a stilului personal al facilitatorului, intervențiile psihologice post-traumatice urmează o structură comună, ce include:

programul să fie adresat nevoilor și simpto-matologiei acute și să nu interfereze cu procesele de recuperare naturale;

217

împiedicarea dezvoltării de răspunsuri dezadapta-tive de rezolvare de dificultăților apărute ca urmare a traumei;
facilitarea sprijinului social și a comunicării eficiente;
restabilirea condiției de funcționare independentă a persoanei;
facilitarea unei încheieri sănătoase a intervenției; 6. recomandarea de intervenții psihologice mai
complexe sau interdisciplinare, dacă este necesar.

Dezbaterea stresului după incidentul critic (Critical incident stress debriefing – CISD), (Mitchell, 1983) este o metodă de intervenție structurată concepută pentru promovarea procesării emoționale a evenimentelor traumatice, prin ventilarea și normalizarea reacțiilor și pregătirea personalului pentru posibile experiențe viitoare. Este o metodă concepută pentru a fi aplicată la scurt timp după un incident și poate dura aproximativ patru ore, în funcție de severitate și numărul de participanți.
CISD este un proces de intervenție specific în faza de criză, fiind aplicat grupuri mici. Procesul intervenției nu constituie nicio formă de psihoterapie și este de preferat să nu fie utilizat ca substitut al psihoterapiei. Se axează pe discuții centrate pe criza unui eveniment traumatic la care personalul medical a fost expus. Poate fi o formă eficientă de intervenție pentru o echipă de medicii și de asistente care au fost martorii unui caz special ce necesita tratament, a unui accident sau deces. CISD a fost dezvoltată exclusiv pentru grupuri mici, omogene, în cadrul căruia participanții au fost martorii aceluiași eveniment, puternic traumatic. Această metodă urmărește reducerea stresului și refacerea coeziunii grupului și a performanței ulterioare a membrilor

218

acestuia. Atunci când personalul medical suferă un distres puternic, anumite disfuncții sau o formă de tulburare emoțională și cognitivă ca urmare a evenimentului la care au fost expuși, intervenția CISD promovează psiho-educația necesară în astfel de situații, rezistența la stres și reziliența, facilitând astfel, revenirea la funcționarea sănătoasă, optimă a acestora.
Facilitatorul intervenției CISD are în vedere trei obiective primare care oferă o structură stabilă intervenției:

Scăderea impactului incidentului traumatic;
Facilitarea proceselor normale de recuperare și restabilirea mecanismelor de coping sănătos
Oportunitatea de identificare a acelor persoane care ar putea necesita servicii suplimentare de intervenție sau de îngrijire profesională interdisciplinară.
Conform lui Mitchell (1983), intervenţia CISD urmează o serie de etape pentru ca rezultatele să fie eficiente pe termen lung:
Prima etapă, Introducerea, este comună cu cea a majorității intervențiilor de grup. În această fază, partici-panții se prezintă și descriu evenimentul așa cum l-au perceput ei. În această secvență, intervenția facilitatorului este minimă, iar participanții își vor spune părerea în mod voluntar, angajându-se activ în proces. Introducerea este considerată ca fiind una dintre principalele etape ale CISD, deoarece în acest interval de timp participanții realizează că nu sunt singurii care experimentează astfel de trăiri și prind curaj în a se autodezvălui.
În cea de-a doua etapă, denumită Evenimentele, participanților le sunt solicitate informații succinte cu privire la evenimentul traumatizant. Această fază este proiectată special pentru ca grupul să exprime cu exactitate ce anume din cadrul evenimentului i-a impactat negativ. Nu

219

există obligativitatea ca fiecare să își exprime opinia, ci doar aceia care se oferă voluntar. Deoarece obiectivul principal al acestei etape este de a diminua anxietatea participanților, obligativitatea de a-și exprima părerea fără ca aceștia să-și dorească nu face altceva decât să crească exponențial nivelul anxietății.
Exprimarea gândurilor, cea de-a treia etapă, este proiectată pentru identificarea asocierilor cognitive pe care, fiecare în parte și la nivel de grup, le-au realizat. De asemenea, prin exprimarea gândurilor, se poate face într-un mod natural, securizant, tranziția la exprimarea emoțională și la impactul emoțional resimțit de fiecare participant.
Etapa Reacțiilor este punctul central al intervenției CISD, aceasta având cel mai mare impact asupra celor prezenți. Este momentul în care participanții sunt încurajați să exprime emoțiile trăite în momentul incidentului, dar și emoțiile care încă îi copleșesc în timpul sesiunii: tristețe, teamă, confuzie, furie sau frustrare. Facilitatorul va lăsa ca participanții să consume toate acele trăiri care îi invadează, până când va observa normalizarea afectivă în rândul acestora, pentru a putea trece la următoarea etapă a intervenției.
În etapa cinci, cea a Simptomatologiei, facilitatorul va crea spațiul și contextul pentru ca participanții să asocieze impactul traumei cu o serie de simptome fizice, emoționale, cognitive și comportamentale, ca urmare la expunerea la evenimentul aversiv. Toate aceste simptome identificate de participanți devin punct de pornire pentru următorul pas.
Învățarea, cea de-a șasea etapă, presupune explicarea și normalizarea din partea facilitatorului, a simptomatologiei avute de fiecare participant în parte sau a simptomelor comune pe care aceștia le-au dezvăluit anterior. De asemenea, le sunt oferite informații și strategii

220

pentru gestionarea distresului în situații asemănătoare. La cererea participanților, se pot aborda și alte subiecte care îi pot ajuta pe specialiștii din domeniul psihologiei să poată gestiona într-un mod sănătos manifestările ulterioare cauzate de trauma profesională.
Ultima etapă, cea de-a șaptea, Repoziționarea, este dedicată întrebărilor din partea participanților către facilitator. Facilitatorul face un rezumat al ședinței, le prezintă informații și metode de management al stresului, explicații finale și anumite directive, dacă este nevoie. Participanții sunt liberi să adreseze întrebări suplimentare și pot beneficia de un suport tipărit pe hârtie de recomandări generale pentru gestionarea evenimentelor cu impact negativ în domeniul de activitate.
Ca orice intervenție profesionistă, intervenția CISD nu se finalizează aici. Se recomandă ca la un interval de o săptămână să aibă loc prima sesiune de follow-up individual cu fiecare dintre participanți. În funcție de gravitatea situației, aceste ședințe de follow-up se pot extinde până la trei întâlniri. Abordarea CISD se adresează tuturor celor care au fost expuși la un eveniment cu potențial traumatizant, fiind o metodă indicată în faza acută a crizei. Este recomandat totuși, să se țină cont de evaluarea obiectivă a participanților în timpul întâlnirii, pentru observarea severității manifestărilor de distres. În condițiile în care unul sau mai mulți participanți sunt identificați că având un nivel crescut al distresului, li se vor recomanda alte metode de intervenţie psihologică și eventual consult psihiatric. De aceea, etapa de follow-up este necesară și nu trebuie neglijată sau subapreciată.
Intervențiile bazate pe tehnici cognitiv-comporta-mentale pentru reducerea nivelului de stres și a burnout-ului au ca scop principal promovarea dezvoltării copingului

221

adaptativ, a managementul stresului la locul de muncă, mindfulness-ul, comunicarea cu pacienții și colegii, precum și reevaluarea cognitivă a grupului (Krasner, 2009; Rø et al., 2007; Sood et al., 2014).

Managementul stresului și educarea rezilienței (Stress Management and Resilience Training – SMART) (Loprinzi et al., 2011; Sood et al., 2014), este o metodă de intervenție derivată din modelul terapiei centrată pe atenție și interpretare. Aceasta se focalizează pe reducerea nivelurilor de stres și întărirea rezilienței, fiind o abordare relativ nouă, bazată pe mindfulness și, în principal, pe evoluțiile recente din zona neuroștiințelor. Componentele principale ale metodei includ: (1) atenție și interpretare; (2) focalizare și moduri de gândire implicită; (3) veselie și atenție blândă; și (4) interpretări și principii superioare.
Atenția și interpretarea reprezintă elementul de bază al intervenției; acesta are scopul de a favoriza conștientizarea intenționată asupra acelor lucruri ori gânduri, cărora li se acordă o atenție deosebită și a modului în care informațiile și experiențele în fiecare moment al vieții. În locul focalizării interne excesive pe sine, pe gândurile și experiențele trecute sau prezente, numite “găuri negre atenționale” (Sood, 2010), autorul sugerează o concentrare a atenției asupra lumii externe, de aici și acum, pornind de la șase principii superioare, care permit corectarea imperfecțiunilor conexiunilor cerebrale. Din perspectiva lui Sood (2010), cele șase principii sunt: recunoștința, compasiunea, acceptarea, înțelegerea superioară, scopuri superioare și iertarea.
Modurile implicite și de focalizare denumesc două rețele principale la nivelul creierului. Modul de focalizare reprezintă atenția externă către lumea înconjurătoare, în

222

timp ce modul implicit se concentrează asupra dinamicii interne, a gândirii excesive, a ruminării și rezolvării de probleme, aceasta din urmă fiind asociată cu stresul, anxietatea, depresia și scăderea atenției.
Veselia și atenția blândă permit concentrarea pe creșterea și dezvoltarea personală, modificând astfel modul în care o persoană acordă atenție lumii exterioare, în opoziție cu atenția acordată către sine. Noutatea informațiilor din exterior sporește bucuria și permite activarea modului atențional, astfel încât judecățile de valoare sunt amânate. Atenția blândă se concentrează asupra celorlalți, abordarea acestora cu compasiune, acceptare, iubire și iertare. Odată activat acest mod, persoana devine mai puțin focalizată pe sine și, automat, se vor diminua și stările de anxietate, stresul sau deficitul de atenție.
Interpretările și principiile superioare permit înțele-gerea cu sens a informațiilor primite din exterior. Interpretările sunt influențate de cunoștințele, experiențele și preferințele personale, fiind clasificate ca fiind bune sau rele. Bazat pe principiile lui Sood (2010), o persoană care parcurge componentele metodei SMART, va avea o creștere semnificativă a activității corticale a creierului și va deveni intențional conștientă de cele șase principii: recunoștința, compasiunea, acceptarea, înțelegerea supe-rioară, scopuri superioare și iertarea, iar toate aceste principii, exersate constant, conduc la scăderea nivelurilor de stres și burnout.
Participanților li se oferă inițial o instruire structurată a intervenție de relaxare (meditație respiratorie ritmată). În acest program, participanții sunt învățați să practice respirația diafragmatică profundă, la cinci respirații pe minut, timp de 5 sau 15 minute, o dată ori de două ori pe zi.

223

Acestora li s-a oferă la final o sesiune 30–60 min de follow-up, în funcție de nevoile individuale.
Dezvoltarea atenției intenționate permite specialiștilor din domeniul medical să-și gestioneze gândurile și să-și modifice perspectivele pentru a se detașa de evenimentele negative. „Când atenția este profundă, mintea este mai puțin aglomerată și are mai multă lățime de bandă pentru a se reface mai rapid din situațiile potențial stresante” (Sood, 2010). La nivel profesional, atingerea unei astfel de mentalități ajută personalul medical să se conecteze la semnificația muncii lor și stimulează implicarea, influențând astfel calitatea serviciilor adresate pacienților. Studiile realizate cu ajutorul metodei SMART arată că profesioniștii din domeniul medical au înregistrat îmbunătățiri semnificative ale fericirii, satisfacției cu viața, recunoștinței, atenției si spiritualității, prin intermediul intervenţiei SMART (Berkland et al., 2017). Acest program scurt, autodirecționat, de reducere stresului și întărire a rezilienței este eficient și îmbunătățește calitatea vieții (Sharma et al., 2012).

Reducerea stresului bazată pe mindfulness (Mindfulness-based stress reduction – MBSR), (Kabat‐ Zinn, 2003; Kabat-Zinn, 2013), este o formă de intervenție psihoeducativă și de mindfulness, special dezvoltată pentru contextul medical, dedicată inițial pacienților. MBSR are o durată de opt săptămâni și transpune provocările și contextul meditativ într-un limbaj, în metode și forme care sunt relevante și convingătoare în viața participanților, fără a denatura însă dimensiunea reală a trăirilor acestora. Acest lucru necesită un anumit grad de înțelegere, care poate fi dobândit doar prin expunerea la tehnicile acestei metodei și implicarea personală în practica învățată și aprofundată pe

224

parcursul sesiunilor. Programul constă în întâlniri săptămânale cu o durată de 2,5 ore pe întâlnire. Participanții sunt învățați diverse tipuri de practici de meditație, pe care le aplică atât în timpul programului de intervenție, cât și acasă, în cadrul spațiului personal. Printre elementele cheie ale programului se regăsesc:

formatul grupului – este de preferat ca grupul să aibă o componență omogenă, să aibă experiențe similare și să nu depășească un număr mai mare de 30 de participanți;
lipsa orientării pe un scop anume;
așteptări cu privire la scăderea manifestărilor;
sentimentul de implicare activă în proces și responsabilitate pentru rezultate;
caracteristici ale cerințelor sub forma implicării în intervenție și în practica de acasă;
variația tehnicilor de meditație; 7. material didactic;
durata predefinită a programului, suficientă cât să nu creeze o dependență față de grupul programului; și
o perspectivă pe termen lung, astfel încât practica tehnicilor să continue odată cu finalizarea intervenției.
Mackenzie et al. (2006) adaptează programul de intervenție original pentru personalul medical, urmărind o serie de obiective principale:
scăderea simptomelor burnout-ului; 2. promovarea stării de relaxare;
satisfacție în viață și la locul de muncă; și
creșterea abilitații de a privi viața ca fiind gestionabila și cu sens. (Mackenzie et al., 2006). Drept urmare, programul dedicat acestora se desfășoară pe parcursul a patru săptămâni, având o structură bine definită, împărțită pe teme precum: dezactivarea pilotului automat, a

225

face față barierelor personale, atașament și adversitate, dezvoltarea și menținerea propriilor practici.
Exercițiile de mindfulness sunt axate pe alimentație, conștientizarea respirației, conștientizarea gândurilor, scanare corporală, conștientizarea lucrurilor care aduc plăcere versus cele care aduc disconfort. Aceste practici sunt continuate individual, sub forma temelor pentru acasă, cu respectarea indicațiilor care sunt înmânate către fiecare participant, în format electronic. Cea mai des întâlnită variantă a instrucțiunilor este cea în format CD, sau sub forma unui manual cu explicații suplimentare și indicații detaliate (Mackenzie et al., 2006).
În ultimii ani, au fost derulate studii care au examinat aplicarea MBSR la populații non-clinice, inclusiv la profesioniștii din domeniul medical (Shapiro et al., 2005; Janssen et al., 2018). Intervențiile controlate au demonstrat eficacitatea MBSR pe populații clinice pentru afecțiuni precum dureri acute și alte boli cronice sau tulburări psihiatrice, cum ar fi anxietatea generalizată (Goldin & Gross, 2010; Serpa et al., 2014). Protocolul standard al programului MBSR îmbunătățește funcționarea interper-sonală și ajută la managementul stresului, dar și creșterea standardului de pregătire clinică a personalului medical (Christopher et al., 2006). Din perspectiva neurologică, în urma intervenției s-a putut observa o creștere a activării cerebrale a emisferei stângi, în mai multe regiuni anterioare în timpul anumitor forme de exprimare emoțională pozitivă, iar persoanele prezintă o dispoziție afectivă mai pozitivă (Davidson et al., 2003).

Intervenția axată pe managementul motivațional și al stresului (Neves de Jesus, 2011) este un model de intervenție integrat, axat pe gestionarea stresului, pe

226

motivație și wellbeing. Acesta combină diferite tehnici din orientarea psihologiei centrată pe persoană, tehnici de relaxare, abilități cognitiv-comportamentale și o serie de alte abordări specifice în funcție de context.
Sesiunile sunt organizate pe parcursul a 30 de ore și se desfășoară în jurul unor subiecte precum:

împărtășirea experiențelor profesionale;
gestionarea simptomelor și stresorilor din mediul profesional;
strategii de coping și de reziliență; 4. gestionarea credințelor iraționale; 5. exerciții de relaxare;
gestionarea timpului; 7. munca în echipă;
asertivitate și gestionarea conflictelor; 9. stil de viață sănătos și calitatea vieții; și
perspective pentru punerea în aplicare a strategiilor dobândite la nivel personal și în cadrul mediului profesional (Neves de Jesus, 2011).
Intervenția se realizează pe parcursul a 10 întâlniri săptămânale, cu o durată de trei ore pe ședință, structurate în discuții libere și exerciții, astfel concepute pentru a avea rezultate imediate asupra participanților.
În cadrul primei întâlniri are loc introducerea programului de intervenție, un schimb de impresii și experiențe profesionale între participanți. Se desfășoară o serie de exerciții și tehnici pentru promovarea unui climat optim și securizant între participanți, în vederea încurajării schimbului de experiențe, sinceritate și lucru în echipă.
A doua întâlnire se centrează pe psihoeducația și identificarea la fiecare participant a acelor simptome și factori de stres asociate cu cerințele muncii și cu mediul profesional. Au loc exerciții în care participanții sunt

227

încurajați să-și exprime situațiile cu impact stresor, în urma cărora sunt analizate diferențele dintre distres și eustres.
În cadrul celei de-a treia ședințe sunt abordate o serie de strategii de coping pliate pe nevoile profesionale ale participanților, în special strategiile de confruntare a problemei și strategii de management al simptomelor. Următoarea etapă se centrează pe dezvoltarea unor planuri individuale de a gestionare a situațiilor stresante și identificarea acelor strategii de coping profesional și personal pentru a îmbunătăți calitatea vieții, a stării subiective de bine și a muncii.
A patra întâlnire are ca obiectiv identificarea credințelor iraționale ale participanților și gestionarea lor. Prin intermediul tehnicilor de terapie rațional-emotivă (Ellis & MacLaren, 2005; David, 2015) aceștia se confruntă cu propriile cogniții iraționale și recurg la înlocuirea acelor modele de gândire negative cu unele pozitive și realiste.
În cadrul celei de-a cincea sesiuni, au loc exerciții de relaxare, tehnici de auto-control, inclusiv exerciții de respirație, relaxare musculară și relaxare prin imagerie ghidată. Aceste exerciții au scopul de a integra la un nivel profund toate informațiile achiziționate până în acest punct al intervenției de grup.
Întâlnirea șase este dedicată gestionării eficiente a timpului. La această întâlnire participanții exersează mai multe tehnici de organizare a agendei proprii, de schimbare a obiceiurilor și prioritizare a sarcinilor rutiniere sau critice.
În cadrul următoarei întâlniri, cea de-a șaptea, sunt implementate tehnici de muncă în echipă și de brainstorming, de rezolvare a problemelor și luare a deciziilor, pentru a îmbunătăți gestionarea situațiilor de lucru împreună.

228

Cea de-a opta sesiune va fi dedicată atitudinilor de asertivitate și gestionare a conflictelor. În cadrul întâlnirii au loc exerciții de joc de rol, de abilități de comunicare, a abilităților de asertivitate verbală și nonverbală și alte strategii posibile de gestionare a conflictelor.
În săptămâna a noua a procesului, au loc sesiuni cu privire la stilurile de viață sănătoasă și calității vieții. Participanții realizează exerciții în vederea învățării unor modalități de a lua cele mai bune decizii cu privire la prioritățile pe care le au și de echilibrare a diferitelor arii ale vieții personale.
În cadrul ultimei întâlniri, cea de-a zecea sesiune, sunt realizate o serie de exerciții cu privire la schimbul de experiențe profesionale, participanții concentrându-se nu doar pe dificultăți, ci și pe experiențele pozitive. Fiecare împărtășeşte celorlalți mai multe perspective pentru implementarea strategiilor programului de îmbunătățire a vieții personale și profesionale.
Programul de management motivațional și al stresului a fost inițial implementat pe specialiștii din domeniul educațional (Neves de Jesus & Conboy, 2001; Neves de Jesus & Lens, 2005), ulterior acesta fiind aplicat și în domeniul medical, la asistentele medicale care, la finalul programului, au arătat o creștere semnificativă a satisfacției profesionale și a stării de bine de la locul de muncă și, în același timp, o scădere semnificativă a epuizării emoționale și a credințelor iraționale (Pacheco, 2005).

Intervenția axată pe copingul cu stresul la locul de muncă și în familie (Coping with Work and Family Stress) (Snow & Kline, 1995) are un cadru conceptual bazat pe stres, suport social și strategii de gestionare a situațiilor de criză. În cadrul acestei paradigme, autorii susțin ideea

229

conform căreia există o relație direcțională între riscul critic, factorii protectivi și multiplele rezultate comportamentale și psihologice. Drept urmare, stresorii proveniţi din mediul organizațional și din cel familial, coroborați cu strategiile de coping dezadaptative, conduc la comportamente și stări psihologice cu un risc ridicat pentru dezvoltarea de tulburări psihiatrice majore.
Intervenția se adresează grupurilor, aceasta desfășurându-se pe parcursul a 16 ședințe, cu o durată de 1.5 ore fiecare ședință. Întâlnirile sunt astfel concepute pentru ca participanții să dobândească abilități și strategii noi în vederea reducerii efectelor negative ale riscurilor identificate în timpul ședințelor, precum și schimbarea modului de manifestare și gândire în situațiile cu impact negativ.
Acest program are la bază ierarhia mecanismelor de coping a lui Pearlin și Schooler: (1) răspunsurile care pot schimba situația; (2) răspunsurile care controlează sensul experienței stresante; și (3) răspunsurile care funcționează mai bine la controlul factorului stresor imediat după ce acesta a apărut (Pearlin & Schooler, 1978).
Imediat după finalizarea celor 15 ședințe, este de așteptat ca participanții grupului să aibă:

un număr mai scăzut al stresorilor percepuți din cadrul mediului organizațional și familial;
un nivel mai înalt al percepției suportului social, atât în cadrul mediului de muncă, cât și în viața personală;
mecanisme de coping sănătoase, scăderea comportamentelor și gândurilor de tip evitant;
diminuarea simptomatologiei din aspectul tulbură-rilor mentale; și
în cazul adicțiilor, o scădere considerabilă a unor astfel de comportamente.

230

Transferul de abilitați specifice programului de intervenție are loc respectându-se următoarea structură de desfășurare a ședințelor:
În cadrul primelor patru întâlniri, participanții sunt instruiți cu privire la metodele de a elimina sau de a modifica sursele cu potențial stresor. Sunt îndrumați de către facilitator spre a identifica și a analiza aceste contexte stresante și de a-și imagina o serie de metode de rezolvare a problemelor (Snow & Kline, 1995).
Sesiunea a cincea este dedicată metodelor de management al stresului, prin tehnici de respirație profundă sau relaxare progresivă. În funcție de nivelul acomodare a grupului cu astfel de tehnici, este recomandat ca, pentru un grup care nu a mai practicat astfel de exerciții, acestea să fie aplicate la începutul fiecărei sesiunii din cele șaisprezece.
În cadrul întâlnirilor 6-9, sunt învățate abilitați efective de comunicare, în vederea modificării surselor care cauzează stres și pentru îmbunătățirea relațiilor inter-personale.
Întâlnirile 10 și 11 sunt dedicate tehnicilor de restructurare cognitivă pentru scăderea experimentării stresului.
În sesiunile 12-15 sunt deprinse strategii alternative copingului evitant pentru promovarea gestionării unor abilități de a rezista comportamentelor derivate din acest tip de coping. În mod uzual, o persoană care adoptă mecanismul de coping evitant recurge la o serie de comportamente precum: fuga din fața unei probleme ce necesită rezolvare, mâncat compulsiv, consum de alcool sau consum de alte substanțe nocive.
Ultima întâlnire, cea de-a șaisprezecea, este dedicată creării unui plan individual de gestionare a stresului pe termen lung, care integrează materialul de curs și

231

schimbările personale survenite pe parcursul celor 16 întâlniri.
Rezultatele empirice ale acestui model de intervenție pe personalul medical arată faptul că, la finalul celor 16 întâlniri, medicii au raportat un număr semnificativ mai mic al factorilor de stres în cadrul familiei, un nivel crescut al suportului social la locul de muncă, precum și mecanisme de coping adaptative și de rezolvare de probleme mai bune; anxietatea a scăzut considerabil, iar consumul de substanțe a fost major redus, aspecte identificate în urma evaluării la o altă perioadă de timp (Saadat et al., 2012).

Krasner (2009) introduce o intervenție de grup pentru specialiștii din domeniul medical, Programul educațional de comunicarea focusată (Educational Program in Mindful Communication). Aceasta este un tip de intervenție în cadrul căreia sunt implementate 3 module. Fiecare modul conține o structură specifică astfel:

modulul de intervenție intensivă, pe parcursul a șapte întâlniri săptămânale cu o durată de 2,5 ore dedicate fiecărei sesiuni;
o ședință intercalată între întâlnirea șase și șapte, ce are o durată de șapte ore.; în cadrul acestei întâlniri, participanții iau parte la exerciții de mindfulness și imagerie ghidată;
modulul de întreținere, desfășurat pe parcursul a zece întâlniri lunare, cu o durată de 2,5 ore fiecare sesiune.
În cadrul programului de intervenție sunt implementate patru componente principale:
Material didactic de psihoeducație. Această componentă reprezintă secțiunea teoretică a fiecărei ședințe, pe tematica specifică săptămânii respective. Materialul cuprinde teme precum: conștientizarea gândurilor și

232

sentimentelor, prejudecăți perceptuale și filtre, mana-gementul evenimentelor plăcute și neplăcute, gestionarea conflictelor, prevenirea burnout-ului, reflectarea la experiențele semnificative din cadrul muncii, stabilirea limitelor, examinarea atracției față de pacienți, explorarea grijii față de sine (Krasner, 2009). Pentru fiecare material sunt alocate 15 minute la începutul fiecărei ședințe.
Exercițiile de meditație sunt axate pe teme specifice pentru exersarea capacității de a scădea reactivitatea la experiențele impactante; capacitatea de observare și experimentare a propriilor senzații corporale, a gândurilor și sentimentelor proprii, precum și centrarea pe experiența proprie și nu pe etichetare. În cadrul acestor tehnici sunt practicate patru metode de auto-conștientizare intra-personală: (1) scanare corporală, (2) meditația stând așezat; (3) meditația în mers; și (4) mișcări de mindfulness de tipul exercițiilor de yoga.
Exercițiile de cercetare narativă și apreciativă reprezintă o a treia componentă a intervenției. Acestea sunt utilizate pentru creșterea auto-conștientizării în relațiile inter-personale, a relațiilor cu ceilalți și a comunicării sociale. Prin intermediul acestei metode, participanții sunt invitați să scrie povești referitoare la experiența personală din cadrul profesiei lor. Fiecare poveste este asociată temei sesiunii la care se află grupul. Krasner (2009) exemplifică o serie de cerințe în ghidarea participanților pentru scrierea poveștilor: “O experiență plăcută sau neplăcută în timpul muncii și efectul acesteia asupra relației dintre medic și pacient”; “O experiență medicală surprinzătoare”; “O experiență de observare și de răspuns la propria epuizare emoțională, depersonalizare și de scădere a realizării personale”; “O întâlnire clinică semnificativă. Ce a făcut să fie semnificativă? Care dintre capacitățile personale au

233

contribuit la semnificația ei?”; “Un moment în care efectiv ai spus: Nu! sau în care ai stabilit clar granița în practica clinică și totuși a menținut în continuare o relație medicală”; “Un moment în care erai conștient/ă de atracția față de un pacient/ă și de influența sa asupra dinamicii relației medic-pacient”; “O perioadă în care te-ai confruntat cu alegerea dintre a avea grijă de tine sau de ceilalți”; sau “O situație care implică prezența la suferință: tristețe, durere, incertitudine, sfârșitul vieții și conștientizarea rolului tău de medic”. În funcție de aceste directive, participanții vor descrie, sub forma unei povești, experiența lor proprie, modul în care au gândit în legătură cu situația respectivă, sentimentele pe care le-au avut în legătură cu acea situație și, nu în ultimul rând, efectul acestor evenimente pe termen scurt și lung asupra vieții lor. Următoarea etapă este centrată pe explorarea modurilor în care ar fi putut gestiona cu succes aceste situații, dar și identificarea calităților personale de management al situațiilor expuse.
Relatările scrise de participanți sunt dezvăluite în grupuri mici sau în perechi. Participanții sunt instruiți să aibă o atitudine de ascultare activă, să nu întrerupă povestitorul, să încerce o înțelegere profundă a relatărilor celorlalți și să nu compare experiențele proprii cu ale celorlalți sau să judece acțiunile pe care povestitorul le expune.
În etapa de discuții, participanții își dezvăluie experiența trăită, dar de aceasta dată în grupuri mai mari sau în fața tuturor. De asemenea, aceștia își împărtășesc și experiența din timpul tehnicilor de mindfulness (Krasner, 2009).
Studiile empirice care au avut ca modalitate de intervenție Programul educațional de comunicarea

234

focusată arată faptul că, în urma acestui tip de intervenție, participanții au înregistrat îmbunătățiri ale calității practicii medicale, medicii au raportat o comunicare mai bună cu pacienții, empatie, stare de bine subiectivă mai ridicată, toate acestea conducând la un sentiment puternic de comunitate, un nivel crescut al abilități de mindfulness, dar și la o dezvoltare personală pozitivă (Beckman et al., 2012; Ekman & Krasner, 2017). Alte studii au dovedit eficiența acestei intervenții prin faptul că participanții au raportat la finalul intervenției o creștere a calității actului medical prestat, reducere a erorilor medicale, dar și un nivel crescut al rezilienței colective (Epstein & Krasner, 2013; Asuero et al., 2014).

Concluzii
Personalul medical se luptă continuu cu problemele asociate sănătăţii mentale, din mai multe motive posibile. În primul rând, slujba în sine ar putea fi un factor de stres major. În calitate de grup ocupațional specializat, medicii se confruntă frecvent cu vești proaste, boli, depresie, sinucidere și moarte, care le pot pune sănătatea psihologică în pericol și care cresc probabilitatea dezvoltării unor tulburări psihiatrice majore. Cerințele emoționale din partea pacienților, inclusiv presiunile cotidiene, precum așteptările ridicate a unor rezultate pozitive din partea tehnologiei medicale, pot pune o presiune nejustificată asupra medicilor. Medicii și asistentele se confruntă cu mari solicitări medicale din cauza populației uriașe, a distribuției inegale a resurselor medicale și a raportului inegal dintre medici și pacienți, toate producând un deficit de furnizare de servicii medicale ceea ce duce la o presiune mai mare asupra acestora.

235

În concluzie, literatura de specialitate aduce dovezi consistente ale eficacității intervențiilor bazate pe cogniție, comportament și mindfulness, mai exact, axate pe reducerea stresului și pe scăderea semnificativă a simptomelor asociate anxietății și burnout-ului la personalul medical. În ciuda variațiilor abordărilor în ceea ce privește durata intervenției și a componentelor specifice fiecărei intervenții, rezultatele sunt remarcabil consistente. Demn de adăugat este însă faptul că cercetările din acest domeniu, precum și modelele de intervenție sunt destul de limitate. De altfel, s-a demonstrat că atât intervențiile individuale de reducere a stresului, cât și cele de grup sau organizaționale, ambele orientate spre activitatea profesională, pot fi eficiente în reducerea anxietății și burnout-ului (Marine et al., 2006; Awa et al., 2010).
Această incursiune prin metodele și tehnicile de intervenție asupra personalului medical se dorește a fi o bază de pornire și un ghid util acelor specialiști din domeniul psihologiei, care au competențele necesare pentru implementarea unor astfel de programe, în dorința de a contribui la starea de bine a profesioniștilor din clinici și spitale. De asemenea, acest capitol poate ajuta la direcționarea facilitatorilor de programe de intervenție, pentru dezvoltarea unor programe personalizate de intervenție în domeniul medical.

Referințe bibliografice

Asuero, A. M., Queraltó, J. M., Pujol-Ribera, E., Berenguera, A., Rodriguez-Blanco, T., & Epstein, R. M. (2014). Effectiveness of a Mindfulness Education Program in Primary Health Care Professionals: A Pragmatic Controlled Trial: Journal of Continuing

236

Education in the Health Professions, 34(1), 4–12. https://doi.org/10.1002/chp.21211
Awa, W. L., Plaumann, M., & Walter, U. (2010). Burnout prevention: A review of intervention programs. Patient Education and Counseling, 78(2), 184–190. https://doi.org/10.1016/j.pec.2009.04.008
Beckman, H. B., Wendland, M., Mooney, C., Krasner, M. S., Quill, T. E., Suchman, A. L., & Epstein, R. M. (2012). The Impact of a Program in Mindful Communication on Primary Care Physicians: Academic Medicine, 87(6), 815–819. https://doi. org/10.1097/ACM.0b013e318253d3b2
Berkland, B. E., Werneburg, B. L., Jenkins, S. M., Friend, J. L., Clark, M. M., Rosedahl, J. K., Limburg, P. J., Riley, B. A., Lecy, D. R., & Sood, A. (2017). A Worksite Wellness Intervention: Improving Happiness, Life Satisfaction, and Gratitude in Health Care Workers. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes, 1(3), 203–210. https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2017.09.002
Boudreaux, E., & Mandry, C. (1996). Sources of Stress Among Emergency Medical Technicians (Part I): What Does the Research Say? Prehospital and Disaster Medicine, 11(4), 296–301. https://doi.org/ 10.1017/S1049023X00043168
Christopher, J. C., Christopher, S. E., Dunnagan, T., & Schure, M. (2006). Teaching Self-Care Through Mindfulness Practices: The Application of Yoga, Meditation, and Qigong to Counselor Training. Journal of Humanistic Psychology, 46(4), 494–509. https://doi.org/10.1177/0022167806290215
Clohessy, S., & Ehlers, A. (1999). PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in

237

ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology, 38(3), 251–265. https://doi.org/ 10.1348/014466599162836
Cohen, S., Janicki-Deverts, D., & Miller, G. E. (2007). Psychological Stress and Disease. JAMA, 298(14), 1685. https://doi.org/10.1001/jama.298.14.1685
Compton, M. T., & Frank, E. (2011). Mental health concerns among Canadian physicians: results from the 2007-2008 Canadian Physician Health Study. Comprehensive Psychiatry, 52(5), 542–547. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2010.10.002
David, D. (2015). Rational Emotive Behavior Therapy (REBT). In R. L. Cautin & S. O. Lilienfeld (Eds.), The Encyclopedia of Clinical Psychology (pp. 1–8). John Wiley & Sons, Inc. https://doi.org/ 10.1002/9781118625392.wbecp077
Davidson, R. J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S. F., Urbanowski, F., Harrington, A., Bonus, K., & Sheridan, J. F. (2003). Alterations in Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation: Psychosomatic Medicine, 65(4), 564– 570. https://doi.org/10.1097/01.PSY.0000077505.67574. E3
Ekman, E., & Krasner, M. (2017). Empathy in medicine: Neuroscience, education and challenges. Medical Teacher, 39(2), 164–173. https://doi.org/10.1080/ 0142159X.2016.1248925
Ellis, A., & MacLaren, C. (2005). Rational Emotive Behavior Therapy: A Therapist’s Guide, 2nd Edition (Second edition). Impact Publishers.

238

Epstein, R. M., & Krasner, M. S. (2013). Physician Resilience: What It Means, Why It Matters, and How to Promote It. Academic Medicine, 88(3), 301–303. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e318280cff0
Goldin, P. R., & Gross, J. J. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on emotion regulation in social anxiety disorder. Emotion, 10(1), 83–91. https://doi.org/10.1037/ a0018441
Harvey, S. B., Modini, M., Joyce, S., Milligan-Saville, J. S., Tan, L., Mykletun, A., Bryant, R. A., Christensen, H., & Mitchell, P. B. (2017). Can work make you mentally ill? A systematic meta-review of work-related risk factors for common mental health problems. Occupational and Environmental Medicine, 74(4), 301–310. https://doi.org/10.1136/ oemed-2016-104015
Hem, E., Grønvold, N. T., Aasland, O. G., & Ekeberg, Ø. (2000). The prevalence of suicidal ideation and suicidal attempts among Norwegian physicians. Results from a cross-sectional survey of a nationwide sample. European Psychiatry, 15(3), 183–189. https://doi.org/10.1016/S0924-9338(00)00227-3
Janssen, M., Heerkens, Y., Kuijer, W., van der Heijden, B., & Engels, J. (2018). Effects of Mindfulness-Based Stress Reduction on employees’ mental health: A systematic review. PLOS ONE, 13(1), e0191332. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0191332
Kabat‐Zinn, J. (2003). Mindfulness‐Based Interventions in Context: Past, Present, and Future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144–156. https://doi.org/10.1093/clipsy.bpg016

239

Kabat-Zinn, J. (2013). Full Catastrophe Living (Revised Edition): Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness (Revised Edition). Random House Publishing Group.
Krasner, M. S. (2009). Association of an Educational Program in Mindful Communication With Burnout, Empathy, and Attitudes Among Primary Care Physicians. JAMA, 302(12), 1284. https://doi.org/ 10.1001/jama.2009.1384
Loprinzi, C. E., Prasad, K., Schroeder, D. R., & Sood, A. (2011). Stress Management and Resilience Training (SMART) Program to Decrease Stress and Enhance Resilience Among Breast Cancer Survivors: A Pilot Randomized Clinical Trial. Clinical Breast Cancer, 11(6), 364–368. https://doi.org/10.1016/j.clbc. 2011.06.008
Mackenzie, C. S., Poulin, P. A., & Seidman-Carlson, R. (2006). A brief mindfulness-based stress reduction intervention for nurses and nurse aides. Applied Nursing Research, 19(2), 105–109. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2005.08.002
Marine, A., Ruotsalainen, J. H., Serra, C., & Verbeek, J. H. (2006). Preventing occupational stress in healthcare workers. In The Cochrane Collaboration (Ed.), Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1002/ 14651858.CD002892.pub2
McEwen, B. S. (1998). Protective and Damaging Effects of Stress Mediators. The New England Journal of Medicine, 338(7), 171–179. https://doi.org/10.1056/ nejm199801153380307

240

Mitchell, J. T. (1983). When disaster strikes … The critical incident stress debriefing process. Journal of Emergency Medical Services, 13(11), 49–52.
Neves de Jesus, S. (2011). Training intervention to promote motivation and well-being. Análisis y Modificación de Conducta, 37(155–156). https://doi.org/10.33776/ amc.v37i155-156.1316
Neves de Jesus, S., & Conboy, J. (2001). A stress management course to prevent teacher distress. International Journal of Educational Management, 15(3), 131–137. https://doi.org/10.1108/ 09513540110384484
Neves de Jesus, S., & Lens, W. (2005). An Integrated Model for the Study of Teacher Motivation. Applied Psychology, 54(1), 119–134. https://doi.org/10.1111/ j.1464-0597.2005.00199.x
Pacheco, J. E. P. (2005). BURNOUT E ESTILOS DE VIDA EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE [Doctoral Thesis]. University of Algarve.
Pearlin, L. I., & Schooler, C. (1978). The Structure of Coping. Journal of Health and Social Behavior, 19(1), 2–21. JSTOR. https://doi.org/10.2307/2136319
Rø, K. E. I., Gude, T., & Aasland, O. G. (2007). Does a self-referral counselling program reach doctors in need of help? A comparison with the general Norwegian doctor workforce. BMC Public Health, 7(1). https://doi.org/10.1186/1471-2458-7-36
Rotenstein, L. S., Torre, M., Ramos, M. A., Rosales, R. C., Guille, C., Sen, S., & Mata, D. A. (2018). Prevalence of Burnout Among Physicians: A Systematic Review. JAMA, 320(11), 1131. https://doi.org/10.1001/ jama.2018.12777

241

Ruitenburg, M. M., Frings-Dresen, M. H., & Sluiter, J. K. (2012). The prevalence of common mental disorders among hospital physicians and their association with self-reported work ability: a cross-sectional study. BMC Health Services Research, 12(1). https://doi.org/10.1186/1472-6963-12-292
Saadat, H., Snow, D. L., Ottenheimer, S., Dai, F., & Kain, Z. N. (2012). Wellness program for anesthesiology residents: a randomized, controlled trial: Wellness in residents. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 56(9), 1130–1138. https://doi.org/10.1111/ j.1399-6576.2012.02705.x
Serpa, J. G., Taylor, S. L., & Tillisch, K. (2014). Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) Reduces Anxiety, Depression, and Suicidal Ideation in Veterans: Medical Care, 52, S19–S24. https://doi.org/10.1097/MLR.0000000000000202
Shapiro, S. L., Astin, J. A., Bishop, S. R., & Cordova, M. (2005). Mindfulness-Based Stress Reduction for Health Care Professionals: Results From a Randomized Trial. International Journal of Stress Management, 12(2), 164–176. https://doi.org/ 10.1037/1072-5245.12.2.164
Sharma, V., Bauer, B., Prasad, K., Sood, A., & Schroeder, D. (2012). Self help intervention to decrease stress and increase mindfulness: a pilot trial. BMC Complementary and Alternative Medicine, 12(S1). https://doi.org/10.1186/1472-6882-12-S1-P253
Snow, D. L., & Kline, M. L. (1995). Preventive Interventions in the Workplace to Reduce Negative Psychiatric Consequences of Work and Family Stress. In Does Stress Cause Psychiatric Illness? (1st

242

Edition, Vol. 46, pp. 221–250). American Psychiatric Pub.
Sood, A. (2010). Train Your Brain….Engage Your Heart….Transform Your Life: A Course in Attention & Interpretation Therapy (Reprint edition). CreateSpace Independent Publishing Platform.
Sood, A., Sharma, V., Schroeder, D. R., & Gorman, B. (2014). Stress Management and Resiliency Training (SMART) Program among Department of Radiology Faculty: A Pilot Randomized Clinical Trial. EXPLORE, 10(6), 358–363. https://doi.org/10.1016/ j.explore.2014.08.002

ISBN 978-606-28-1129-7

9 786062 811297

Leave a Comment Cancel Reply

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH